Revista Electrónica "Archivo Médico de Camagüey" 2000;4(2)  ISSN 1025-0255

 

 

Hospital Provincial Clínico Quirúrgico “Manuel Ascunce Domenech”. Camagüey

 

 

PREDICCIÓN DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

 

 

Nidia Alfonso Puentes *, Ernesto  Delgado Cidranes **  Dra. Yira Blanco Rodríguez **; Selkys Ochoa Varela **; Sahily I. López Rabassa**.

 

 

*       Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Instructor

**    Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación

 

 

RESUMEN

 

Se realizó un estudio prospectivo para evaluar la vía aérea en pacientes sometidos a anestesia general orotraqueal, Hospital Provincial Clínico Quirúrgico “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, en un período de seis meses. La muestra estuvo constitutida  por 100 pacientes. Se determinaron  el Test  de Mallampati, el espacio mandibular y la movilidad del cuello a fin de delimitar  la posibilidad de vía aérea difícil, relacionándolos  con la laringoscopia. Se observó que un 10% de los pacientes estudiados presentaron alteraciones en todos los test aplicados,

Lo que demostró una sensibilidad del 100%  para prever intubación difícil. La distancia  mentotiroidea mayor de 6 cm, distancia  mentoesternal  mayor de 12 cm y el largo horizontal  de la mandíbula  mayor o igual a 9 cm, se relacionaron con una vía aérea fácil de manejar, el test de Mallampati aislado demostró falsos positivos.

DeCS: ANESTESIA GENERAL; TESTS RESPIRATORIOS; LARINGOSCOPIA

 

 

INTRODUCCION

 

 Todo anestesiólogo, experto o no, ha  tenido alguna  vez dificultades para realizar la intubación endotraqueal, esto ha traído como consecuencia que en los últimos años se hayan desarrollado  nuevas modalidades diagnósticas y de evaluación para ayudar a reconocer al paciente con vía aérea difícil. Razones tales como mayor incidencia de trauma cervical, malformaciones congénitas, nuevas técnicas quirúrgicas (láser) que ofrecen  más alternativas a pacientes con tumores de cabeza y cuello, hacen que el anestesiólogo de hoy día se vea enfrentado con mayor frecuencia  a intubaciones difíciles o imposibles (1).

Aunque no existe consenso acerca de la definición  de vía aérea difícil, es importante diferenciar  intubación difícil, de vía aérea difícil, definiéndose la primera como la incapacidad para intubar la tráquea después  de tres intentos  en condiciones óptimas y por laringoscopistas  experimentados. Por otra parte, la vía aérea difícil  se define  como la incapacidad para proveer  ventilación adecuada mediante mascarilla facial, máscara laríngea o intubación endotraqueal,  aunque se empleen técnicas óptimas (2).

El primer relato  de intubación traqueal de la glotis fue realizado por Macenen en 1880, aunque la intubación táctil a ciegas por vía  nasal y oral  de la tráquea, efectuada por Kite  en 1875, probablemente  represente el método  de intubación más antiguo (3). Se ha  estimado que la incapacidad  para manejar  vías aéreas difíciles  ha sido la causa del 30% de las muertes totalmente  relacionadas con la anestesia (4). El objetivo fundamental de la investigación  fue evaluar  la vía aérea  del paciente sometido  a anestesia (4). El objetivo fundamental  de la investigación  fue evaluar la vía aérea  del paciente sometido  a anestesia  general  orotraqueal  mediante la combinación  del test de Mallampati, el espacio mandibular y la movilidad del cuello, a fin de determinar la posibilidad de vía aérea difícil,  pues es responsabilidad de todo anestesiólogo familiarizarse con las técnicas  del manejo difícil y así ofrecer la mejor alternativa a su paciente. (4,5).

 

 

METODO

 

Se realizó un estudio prospectivo  para evaluar la vía aérea  en pacientes sometidos a anestesia general endotraqueal, en el servicio de anestesiología del Hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey, durante un período de seis meses, quedando constituida  la muestra por 100 pacientes.  Como criterios de inclusión se usaron : edad entre 20 y 61  años de edad  cirugía electiva, anestesia general orotraqueal; se excluyeron pacientes con anomalías de la columna y/o médula espinal cervical.

El examen físico  de la vía aérea  se realizó  durante la consulta preoperatoria con el consentimiento informado de todos los pacientes  incluidos en el presente protocolo.

Se insistió  en la búsqueda de síntomas  y signos  de alarmas  de vía aérea difícil, descartándose la posibilidad de que los mismos estuviesen en relación con alguna enfermedad descompensada, así como  de los antecedentes patológicos  personales (APP) que pudieran  dificultar  el mantenimiento de la  vía aérea.

 

La movilidad del cuello se clasificó de acuerdo  al grado de reducción  de la articulación  temporo mandibular  en cuatro grados (3).

 

Ø        Grado 1: Ninguna reducción

Ø        Grado 2: 1/3

Ø        Grado. 3: 2/3

Ø        Grado 4: Completa

 

La recolección de la información  se realizó mediante una encuesta  obtenida directamente del paciente.

Se usaron  como métodos estadísticos  el Test de Chicuadrado, Test de hipótesis de proporción , t d’ Student, y se procesaron  los datos con un 95% de confiabilidad.

 

 

RESULTADOS Y DISCUSION

 

En la Tabla 1 se recogieron  las características generales  de la muestra, encontrándose un predominio del sexo masculino (P<=0,05).  La media de la edad fue de 42,2+  10 (DE).

Se valoraron varios APP, pero solo se relacionaron con dificultad para  la obtención de una vía aérea los tres mencionados. La obesidad  fue el que con mayor frecuencia  se presentó.

 

Las vías aéreas superiores en el paciente obeso  tienen características anatómicas  específicas : cuello corto y grueso, tejido faríngeo y del paladar blando redundantes, laringe anterior y lengua  larga, todo esto unido a las enfermedades que con frecuencia tienen asociadas, los convierte en alto riesgo  de presentar alteraciones en la ventilación  y oxigenación dificultando el manejo de los  mismos (6).

Son numerosos los autores  que reconocen  la obesidad como causa de intubación  difícil , así como múltiples alteraciones anatómicas  como la micrognatia, prognatismo, incisivos  superiores prominentes etc. Son reconocidas también  las infecciones (abceso submandibular, peritonsilar, epiglotitis, los tumores, las anomalías congénitas, síndrome de Pierre Robin, síndrome  de Treacher Collins ) (7). Otros autores, como La Fuente  reportan  como causa de intubación difícil, afecciones raras como la hipertrofia  de amígdala lingual, hipertrofia  de apófisis coronoides y Síndrome de Costen (9).

Es conocido  que las colagenopatías  alteran la anatomía de la vía aérea , encontrándose en nuestro estudio un paciente con APP de artritis  reumatoide que presentó  intubación difícil, estos pacientes pueden tener  asociadas  lesiones en la columna  cervical  manifestadas por subluxación atlantoaxial y compresión odontoide, además de artritis crioaritenoidea, que es causa de ronquera, todo esto puede  dificultar la movilidad anteroposterior del cuello y la intubación endotraqueal (6,10).

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 1. Características generales de la muestra

 

Variables

Ø       Sexo m/f

 *  60/40

Ø       Edad promedio (+ D.E)

42.2+ 10

Ø       APP

 

1.-Artritis reumatoide

1

2.- Obesidad

5

3.- Quemaduras de cuello y   cara

2

Fuente: Encuestas          * P<= 0,05

                                                                                                                                                             

Dicha movilidad también  se dificulta  por las quemaduras del cuello y la cara  impidiendo la obtención  de una vía aérea adecuada.

En la tabla 2 se describen los síntomas y signos de alerta  de vía aérea difícil presentes en los pacientes  estudiados. En 10 de ellos coexistieron varios síntomas  y signos , y  en uno  historia  de intubación  difícil, todos presentaron dificultad en la intubación; sin embargo,  los pacientes  que de forma aislada tuvieron un síntoma o signo no presentaron alteraciones.

Benumof y Samsoon plantean que la historia clínica y el examen físico ayudan a identificar cerca del 100%  de los pacientes con vía aérea difícil y por tanto preparan las condiciones para enfrentar dicha situación (11,12).

Otros autores reconocen la existencia de estos síntomas y signos, pero a la vez insisten  en otros importantes  como: previa cirugía de cabeza y cuello a la hora de poder identificar a los pacientes con riesgo  (13,15).

 

Tabla 2. Síntomas y signos de alerta

 

Síntomas y Signos

No. de pacientes

%

Ø       Disnea en reposo o con el ejercicio

10

30.3

Ø       Ronquera o estridor

10

30.3

Ø       Dificultad al respirar

7

21.2

Ø       Cuello corto y musculoso

5

15.2

Ø       Historia de la intubación difícil

1

3.0

Total

33

100

Fuente:  encuestas

 

Las maniobras realizadas a los pacientes para la evaluación de la vía aérea se reflejan en la tabla 3 donde se encontró que un 10% de los pacientes presentaron alteraciones en todos los test aplicados, relacionándose  los mismos con una laringoscopia grado IV; sin embargo, un 20% de los pacientes presentaron aisladamente un test de Mallampati grado III, no relacionándose con la vía aérea difícil , esto coincide con la literatura revisada que plantea que aunque  es un parámetro clínico de mucha utilidad no se recomienda usarlo aisladamente, porque puede dar falsos positivos o negativos (16,17).

Montaño en un estudio prospectivo de 824 pacientes estimó como factores predictivos de dificultad  en la intubación  orotraqueal, la obesidad. Mallampati distanciamiento-tiroideo , movilidad del cuello, piezas dentarias, protrusión mandibular y la laringoscopia, concluyendo que el factor predictivo más fiable ante intubación difícil fue la laringoscopia directa (Grado III-IV) (18).

 

Tabla 3. Examen físico de la vía aérea

Test

No. Pacientes

(%)

Ø       Distancia Mentotiroidea (fig 1)

                                               < 6 cm

                                                >6 cm

*10

   90

10

 90

Ø       Distancia Mentoesternal

Ø                                               < 12 cm

10

 

90

10

 

90

Ø       Test Mallampati  (fig 2)

                                                      Clase  I

                                                       Clase II

                                                                III

                                                                 IV

 

60

10

20

10

 

60

10

20

10

Ø       Movilidad del cuello

                                                    Grado 

                                                               

                                                                

                                                               

 

80

10

8

2

 

80

10

8

2

Ø       Laringoscopia directa

                                                    Grado   I

                                                                 II

                                                                 III

                                                                 IV

 

70

15

  5

10

 

70

15

  5

10

Fuente: encuestas                                                                                *  p< 0.05

(los por cientos fueron sacados en relación a 100 pacientes)

 

 

CONCLUSIONES

 

En este estudio concluimos  que los APP que se relacionaron con una vía aérea difícil fueron la obesidad., artritis reumatoide y las quemaduras de cuello y cara, dificultando todos la movilidad anteroposterior del cuello; solo en 10 pacientes  coexistieron varios síntomas  y signos  de alarma  y  todos presentaron dificultad  para la obtención  de una vía aérea adecuada, el Test  de Mallampati aislado demostró falsos positivos; la distancia  mentotiroidea mayor de 6 cm, distancia mentoesternal mayor o igual a 9cm  se relacionaron  con una vía aérea fácil de manejar. Por último,  un 10%  de los pacientes estudiados  presentaron alteraciones en todos  los test aplicados  relacionándose  con una laringoscopia  grado IV , por lo que podemos  plantear que la aplicación simultánea  de todas las pruebas tuvo una sensibilidad  del 100% para prever intubación difícil.

 

 

ABSTRACT

 

A prospective study performed for assessing the airway in patients subjected to orotracheal  general annesthesia  in “ Manuel Ascunce  Domenech” Provincial Hospital  of Camagüey eithin a period  of 6 months, composed of sample of 100 patients.Mallampat`s Test, mandibular  space and motitlity of the neck were determined with the purpose  of determining  the possibility  of difficult  airway  relating  them  with, the laringoscopy. It was  found  that 10% of the studied  patients presented  disorders  in all test  applied, demostrating  a sensitivity of  100% for foreseeing  a difficult intubation, a mentothyroid distance greater than 6cm, mentosternal  distance greater than  12 cm  and  the horizontal  length of the mandibula greater or equal to 9 cm; they were related with  an airway easy  to manage. Mallampati´s test  isolated, showed false-positive.

 

DeCS: ANESTHESIA, GENERAL; BREATH TESTS; LARYNGOSCOPY

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1.         Mesa A. Manejo del paciente con vía aérea difícil . Rev Col Anest 1995; 23: 141-6.

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3.        Shomaker. Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 3ed.  Editorial Médica Panamericana. 1996: 698-710.

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5.        American society of anesthesiologists task  force on management  of difficult airway: Practice guidelines for management  of the difficult  airway. Anesthesiology  1993;  597-602.

6.        Barash  PG, Cullen  BF, Stoelding RK. Handbook  of clinical  anesthesia. 3ed. Philadelphia: Lipincott-Ranen . Plubishers;  1997.P. 281-302.

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11.   Benumof JL Management of the difficult airway: ASA algorithm  1993. Annual refrescher course lectures; 1993. P.531

12.   Samsoon GLT and young RB. Difficult tracheal intubation: a restrospective study. Anesthesia 42;  487-490, 1987.

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14.   Donlon  J. Anesthethic Management of patients with  compromised airways. Anesthesiol . Rev 1980; 7(2): 22.

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16.   Wilson  ME, John  R. Problemas with  the Mallampati sign. Anesthesia 1990; 45, 486-487.

17.   Mallampati SR, Gatt S. A clinical sign to predict  difficult tracheal intubation: a prospective study. Can J. Anaesth 1985; 32: 429-34.

18.   Montaño JF, García Miguel C, Utrilla Alsina. San José JA. Factores predictivos de dificultad  en la intubación orotraqueal. Rev Esp Anest y Rean 1997; 44(2): 14-55.