Revista “Archivo Médico de Camagüey 2002, 6 (Supl 4) ISSN 1025-0255

 

 

Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Salvador Allende”

 

 

CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS CON FRACTURA DE CADERA

 

 

Dra. Lisbet María Núñez Rodríguez

 

 

Especialista de I Grado de Gerontología-Geriatría

 

 

RESUMEN

 

Se realizó un estudio prospectivo, transversal y descriptivo, con un universo de 341 pacientes operados por fractura de cadera en el servicio de Ortopedia y Traumatología del hospital “Salvador Allende”, de La Habana, durante el período comprendido entre el 1ro. de abril de 1999 hasta el 1ro. de abril del 2000. La muestra fue de 94 pacientes, (24.6 %) que eran mayores de 60 años y residentes en el municipio Cerro. Existió un predominio del material de osteosíntesis como modalidad quirúrgica (73.40 %), iniciado con la deambulación de 30 pacientes después de la quinta semana; se logró deambulación precoz en 12 de ellos con el empleo de material de endoprótesis. Respecto a la capacidad funcional, se vio afectada la actividad instrumentada (Lawton) en relación con la no instrumentada (Katz), aumentando la dependencia en 23 pacientes contra 15 respectivamente.

DeCS: FRACTURAS DE CADERA; ANCIANO

 

 

INTRODUCCIÓN

 

La Real Academia Española define el término envejecer como: el hacer vieja una persona o cosa, con el pasar de los años o al mucho uso, y a la vejez como: el estado último de antigüedad de las cosas o personas. Se considera la vejez sinónimo de edad senil o senectud, definida en la asamblea mundial sobre el envejecimiento como el período de la vida humana cuyo comienzo se fija, comúnmente, alrededor de los 60 años, caracterizado por la declinación de todas las facultades, (1,2) así como el aumento proporcional de las enfermedades crónicas, entre las  que e encuentran, en primer lugar en las tasas de prevalencia: la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus y las enfermedades cerebrovasculares. Sin embargo, hay otras enfermedades que actualmente no son reflejadas en los estudios de morbilidad como son: la demencia, la osteoartrosis degenerativa y la osteoporosis; entre otras, consideradas afecciones frecuentes en el anciano y que repercuten en la capacidad funcional de éstos.

Las causas de la osteoporosis asociadas al envejecimiento se conocen bien, pero influyen en ella los rasgos genéticos, la masa ósea alcanzada en la madurez esquelética, la nutrición y los factores hormonales en cuyas complicaciones más frecuentes se encuentra la fractura del extremo proximal del fémur, conocida comúnmente como fractura de cadera. (3)

Durante mucho tiempo la fractura de cadera es considerada la mayor amenaza para la supervivencia en pacientes ancianos, pues en ella se pierde la independencia, movilidad, disminuye la confianza en la capacidad de permanecer erecto y, por tanto en sí mismo, lo que requiere en muchos casos el ingreso en hogares de ancianos, o una atención permanente por parte de sus familiares, las complicaciones de la fractura constituyen una importante  causa de muerte en corto período. (4,5)

En Cuba más del 12 % de la población es mayor de 60 años, de los cuales el 7 % sufre de fractura de cadera. Se estima que ese rango etáreo alcance el nivel de 3 250 000 en el año 2025. Según datos recogidos por el Centro Nacional de Demografía y el Ministerio de Salud Pública. (6)

Esta situación motiva a realizar un estudio que persigue como objetivo general: evaluar la capacidad funcional de los ancianos, antes y después de operarse de fractura de cadera y, como objetivos específicos, detallar la capacidad funcional de los ancianos, según su actividad de vida diaria instrumentada (Indice de Lawton) y no instrumentada (Indice de Katz); determinar la relación entre la modalidad quirúrgica empleada con el inicio de la deambulación y el grado de independencia y, por último, caracterizar el grado de recuperación funcional de los ancianos postoperados de fractura de cadera.

 

 

MÉTODO
 

Se realiza un estudio prospectivo, transversal y descriptivo, con un universo de 341 pacientes operados por fractura de cadera en el servicio de Ortopedia y Traumatología del hospital “Salvador Allende”, de La Habana, en el período comprendido entre el 1ro de abril de 1999 al 1ro de abril del 2000.

Se procede a la selección de una muestra de 94 pacientes que representa el 24.6 % del total de ingresados por esta afección y que cumplieron con los requisitos de ser mayores de 60 años y residentes en el municipio Cerro.

Para este estudio se realizó una evaluación integral al paciente, teniendo en cuenta los aspectos biológicos vinculados al mismo antes y después de la fractura.

La valoración se llevó a cabo en dos momentos:

§         Uno inicial entre las 24 a 72 horas del postoperatorio, que aborda los aspectos de la vida del paciente antes de ocurrir el trauma, referido por éste o algún familiar allegado, así como aquellos en relación con la modalidad quirúrgica que se emplea en la fractura.

§         Uno final a los seis meses del postoperatorio, donde generalmente ocurre el alta quirúrgica, se interroga nuevamente al paciente o familiar con los acápites que pueden modificarse en este período.

Para dar cumplimiento a los objetivos específicos propuestos, se procede a la definición y categorización de las diferentes variables consideradas en el estudio, obtenidas a través de la evaluación antes mencionada:

·       Modalidad de tratamiento quirúrgico aplicada a la fractura, (7) se agrupan en:

¨    Empleo del material de osteosíntesis (MOS) en cualquiera de sus variantes.

¨    Endoprótesis.

·       Inicio de la deambulación postoperatoria pudiendo ser con o sin apoyo. Se agrupa por semanas hasta los seis meses (24 semanas) a partir de la operación:

         72 horas- 4 semanas

           5 semanas- 12 semanas

         13 semanas- 24 semanas

No caminó: entran en esta categoría aquellos que después de la consulta de reevaluación, a las 24 semanas, aún no caminan por cualquier causa y también los que fallecen en este período.

·       Complicaciones postoperatorias: físicas o médicas (8)

¨         Locales

¨         Sistémicas

§         Evaluación de la capacidad funcional (8)

Ø          De las actividades de la vida no instrumentada a través del índice de Katz.

Ø          De las actividades de la vida instrumentada a través del índice de Lawton y Brody

Los resultados de estos índices se resumen en dos categorías

¨         Paciente independiente: cuando la mayoría de estos parámetros contemplados apunten a esta categoría.

¨         Paciente dependiente: cuando la mayoría de estos parámetros contemplados apunten a esta categoría.

§         Evaluación de la recuperación:

Ø          Paciente recuperado

a)       No presenta complicaciones postoperatorias.

b)       Deambulación precoz:

En dependencia de la modalidad quirúrgica empleada se considera:

-          MOS: entre 6 y 10 semanas

-          Endoprótesis: dentro de las tres primeras semanas.

c)       Capacidad funcional independiente para los índices de Katz y de Lawton, o aquellos que mantienen la misma categoría funcional previa a la operación.

 

Ø          Paciente parcialmente recuperado

a)       Presenta complicaciones leves con recuperación progresiva

b)       Deambulación posterior a lo establecido para los pacientes recuperados y antes de las 20 semanas.

c)       Capacidad funcional independiente, al menos para el índice de Katz, o aquellos que mantienen la misma categoría funcional previa a la operación.

 

Ø          Paciente no recuperado

a)       Presenta complicaciones severas.

b)       Deambula posterior a las 20 semanas o no lo hace.

c)       Dentro de esta categoría se considera también los pacientes fallecidos durante el período de la evaluación.

Los datos se procesan en una microcomputadora IBM compatible, mediante el paquete de programas estadísticos Microstat, con estadística descriptiva y distribución de frecuencia en cantidad y porcientos, y estadística inferencial con prueba de hipótesis de proporciones y tablas de contingencias con la prueba de ji cuadrado, que requiere un nivel de significación de 0.05.

 

 

RESULTADOS

 

Al relacionar la modalidad de tratamiento quirúrgico utilizado con el inicio de la deambulación (tabla 1), se aprecia un predominio del uso del MOS en 69 pacientes para un 73.40 % de la muestra, con un inicio de la deambulación posterior a la quinta semana. Es necesario destacar que aquellos lesionados que requieren, por su tipo de fractura, la endoprótesis como modalidad de tratamiento quirúrgico, inician su deambulación más precozmente, pues de 25 lesionados (26.59 %) 12 llegan a deambular entre las 72 horas y 4 semanas.

 

Tabla 1. Relación entre modalidad de tratamiento quirúrgico y el inicio de la deambulación

 

Inicio de la deambulación

Total

Modalidad quirúrgica

72 h  y  4 sem

5 sem 12 sem

13 sem 24 sem

No caminó

No.

%

Endoprótesis

12

5

7

1

25

26.59

MOS

0

30

21

18

69

73.40

Total

12

35

28

19

94

100

   Fuente: Encuesta.

P = 1.406 E-07

 

Llama la atención que al comparar ambos grupos un mayor número de pacientes tratados con MOS (18 pacientes) no logran caminar en el período de las 24 semanas evaluadas, lo que es atribuible fundamentalmente a la aparición de complicaciones causadas por el encamamiento obligado para la consolidación de la fractura, algunos son de tal severidad que provocan el fallecimiento de siete de los 19 pacientes que no logran la deambulación.

 En el análisis de la capacidad funcional, antes y después de operado los pacientes,  a través de los índices de Katz y de Lawton, podemos observar en la tabla 2 que la dependencia después del tratamiento quirúrgico aumenta para ambos índices. Sin embargo, se ve mucho más afectada en la actividad de vida instrumentada (Lawton) en relación con la no instrumentada (Katz), donde se incrementa la dependencia en 23 pacientes contra 15 respectivamente.

 

     Tabla 2. Evaluación de la capacidad funcional según Katz y Lawton

 

 

Antes

Después

Indice

Grado de capacidad funcional

No.

%

No.

%

Katz

Dependiente

23

24.46

38

40.42

 

Independiente

* 71

75.53

** 56

59.57

 

Total

94

100

94

100

Lawton

Dependiente

32

34.04

****55

58.51

 

Independiente

***62

65.95

39

41.48

 

Total

94

100

94

100

     Fuente: Encuesta.

* P = 4.252 E-09

** P= 0.0293

*** P= 5.473 E-04

**** P= 0.0470

 

Se resalta que existe una mayor cantidad de pacientes con pérdida de su independencia en relación con la modalidad de MOS, a pesar de que en el trabajo predomina esta variante quirúrgica al compararla con el uso de la endoprótesis.

 

Tabla 3. Evaluación entre la modalidad de tratamiento

Modalidad de tratamiento quirúrgico

Indice

Antes

Después

 

 

No.

%

No.

%

Endoprótesis

Kazt

* 18

19.14

***16

17.02

 

Lawton

** 15

15.95

****10

10.63

MOS

Kazt

*53

56.38

***40

42.55

 

Lawton

**47

50

****29

30.85

Fuente: Encuesta                                                                                            * P =  9.025  E –07

** P =  1.748 E-06

*** P =  1.929   E- 04

**** P =  2.471   E-  04

 

El gráfico 1 muestra la caracterización de la recuperación funcional de los pacientes operados por fractura de cadera, donde existe un mayor número de pacientes recuperados (42.5%).

 

 

 

 


DISCUSIÓN

 


Según definen algunos autores, la inmovilización constituye un síndrome por traer aparejado un conjunto de deterioro del equilibrio con desconexión de las funciones de relación del sistema neuromusculoesquelético y que lleva tarde o temprano a la limitación funcional con postración y dependencia progresiva, por tanto, cualquiera de las modalidades quirúrgicas empleadas puede traer consigo este síndrome y, por consiguiente, la aparición de complicaciones en múltiples sistemas que empeora el pronóstico y la recuperación posterior de los pacientes. (9)

Coincidimos con la bibliografía estudiada, (10) en que la asociación de múltiples problemas de salud de estos ancianos son progresivamente incapacitantes en ellos, y que con el empleo del tratamiento quirúrgico no se resuelve el problema de su dependencia, aunque sí se logra aliviar el dolor, evitar el empeoramiento de la capacidad funcional y la aparición de complicaciones causadas por la inmovilización, que por último empeora su calidad de vida.

 El hecho de caerse y fracturarse limita al paciente en sus actividades de vida, instrumentada por el temor que el accidente se repita, así como también la limitación en la capacidad funcional residual que generalmente queda después de corregida la fractura en gran número de pacientes. (11) 

En relación con la variable de independencia para ambos índices, según la modalidad quirúrgica empleada se corrobora que la fractura de cadera es una entidad extremadamente discapacitante en el anciano, (12,13)

 

Mitra (14) y Suerson (15) demuestran en sus estudios el carácter de dependencia o independencia como capacidad física funcional en relación con el tratamiento quirúrgico, cuyos resultados reafirman que con el empleo de la endroprótesis se logra una deambulación precoz, menos complicaciones y por tanto un mayor mantenimiento de la independencia funcional. (16)

Se tiene en cuenta para su evaluación el inicio de la deambulación, el número de complicaciones y la capacidad funcional postquirúrgica de los pacientes en relación con la actividad de vida previa a la fractura; de ahí el valor que tienen las condiciones de comorbilidad en el anciano, situación que puede precipitar o predisponer a la aparición de fractura e influir en su ulterior recuperación. (17)

 

 

CONCLUSIONES

 

1.        La deambulación temprana se encuentra limitada en los pacientes en que se utiliza la técnica de MOS.

2.        La actividad de vida diaria instrumentada se ve seriamente afectada en nuestros pacientes tras la fractura de cadera.

 

 

ABSTRACT

 

A prospective cross-sectional study with a universe of 341 patients oparated for hip fracture in the Orthopedic and Traumatology service at “ Salvador Allende” hospital, Havana city, during the period from April 1 st 1999 to April 1st  2000, was performed . The sample comprised 94 patients (24.6 %), over 60 years-old residents in Cerro municipality. There was prevalence de osteosynthesis material as surgical modality (73.40 %) begining with deambulation 30 patients after the fifth week. It  was achiewed early deambulation in 12 patients with the use of endoprosthesis material. In the functional capacity, instrumented activity (Lawton ) was seen affected in relation to the non-instrumented (Katz), increasing dependance in 23 patients versus 15, respectively.

DeCS: HIP FRACTURES; AGED

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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6.        Cáceres Manso E. El anciano. Indicadores Demográficos y de Salud. La Habana: ECIMED; 1998.

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9.        Marín Carraín PP. Caídas. En: Rocabruno Mederos JC. Tratado de Gerontología y Geriatría Clínica. La Habana. Ed. Científico-Técnica; 1999 p. 175-7.

10.     Vázquez WMR, Faner AC, Cortes OS, Herrero SE, Casinillo EC. Evaluación de la capacidad funcional de los ancianos y sus factores asociados. Rev. Med. Fam Comun 1994; 4(6): 276-83.

11.  Pieske O; Lob. G. Current issues regarding fracture treatment in elderly patients. Langenbecks. Arch Chir Supll Kongressbd 1996; 113: 960-2.

12.     Lauridsen UB. Rehabilitation after trochanteric fermoral fracture. Ugeskr- Laeger 1995;157(5): 565-7.

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14.     Mitra AK, Lowck, Chooak, Tan SK. Social aspects in patients following proximal femoral fracture. Ann Acad Med Singapore 1994; 23 (6): 876-8.

15.     Svensson O, Stromberg L, Ohlen G, Lindgren U. Prediction of the outcome after hip fracture in elderly patients. J Bone Joint Surg Br 1996; 78 (1): 115-8.

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17.     Cummings SR, Nevitt MC. Falls. (Editorial) N Engl I Med 1994, 331 (13): 872-3.