Archivo Médico de Camagüey 2003;7(1)
ISSN 1025-0255
Hospital Docente
Clínico Quirúrgico“Manuel Ascunce Domenech”Camagüey
VALOR DE LA ULTRASONOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE TUMORES CERVICALES
Dr. Miguel Arredondo Lopez *; Dr. Oscar García Roco
Pérez **; Dra. Yamilet Villalonga Moras ***, Dr. Alfredo Guerra Gonzalez ****
* Especialista de I grado en
Cirugía Maxilofacial. Instructor
Facultad de Estomatología ISCM.
** Especialista de I grado en
Cirugía Maxilofacial.
*** Especialista de I grado en Medicina
Interna. Instructor Facultad de Medicina ISCM-C.
**** Especialista de I grado en Radiología.
Se realizó un
estudio descriptivo, longitudinal y aplicado, a un universo constituido por 31
pacientes, que acudieron a la consulta de Cirugía Maxilofacial del Hospital
Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech" de Camagüey, con aumento
de volumen en la región cervical; en el período comprendido entre enero y
diciembre de 1999. Se excluyeron las tumoraciones provenientes del tiroides y
los procesos sépticos agudos. Se tomaron datos aportados por la clínica y
ultrasonografía aplicadas a todos los pacientes. Las variables obtenidas fueron
correlacionadas entre ellas y con los resultados histológicos, escogidos como
referencia, se efectuó un análisis estadístico a través de varios sistemas, que
confirmaron la efectividad de los métodos diagnósticos estudiados y se proponen
nuevos modelos diagnósticos. El ultrasonido diagnóstico presentó una
sensibilidad del 90 %, especificidad de 95,65 %, valores predictivos positivos
y negativos de 81,82 % y 95, 65 % respectivamente y una eficiencia del 91,18 %.
La combinación de algunas características clínicas con las variables
ultrasonográficas demostró eficiencia diagnóstica de un 100 %.
DeCS: ESTUDIOS LONGITUDINALES; DIAGNÓSTICO; VÉRTEBRAS; NEOPLASMAS/
ultrasonografía; EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA
El diagnóstico de los tumores del
cuello está basado en la historia del paciente, el examen clínico, la citología
por aspiración y las técnicas de imagen que incluyen radiografías, tomografía
axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM). 1
El uso sistemático de la radiografía
no es crucial para detectar afecciones de la cabeza y el cuello. La tomografía
computarizada y la resonancia magnética permiten la evaluación clínica de los
ganglios cervicales no palpables, así como los tumores profundos de la parótida
y las zonas parafaríngeas, lo que ayuda a realizar el diagnóstico diferencial
de los mismos. A pesar de esto, la tomografía computarizada y la resonancia
magnética son frecuentemente usadas como segunda línea después del ultrasonido.
2,3
El ultrasonido, entre las técnicas
por imagen, es la modalidad ideal, por sus múltiples aplicaciones clínicas
brinda la talla, localización y naturaleza de una lesión determinada, lo que es
reconocido como un componente importante antes de la operación en la buena
práctica quirúrgica. 4,5
Entre las ventajas de su uso se
encuentran el no requerir preparación previa del paciente, no se administra
material de contraste, no presenta radiaciones ionizantes, los equipos son
portables y puede tomarse la imagen
directamente del paciente en las unidades de cuidados intensivos, salón de
operaciones, etc. Su costo es menor que otras modalidades como la TAC y la RM.
No obstante, tiene un número de limitaciones significativas como técnica de
diagnóstico, la más importante es que todo el resultado depende de la habilidad
y experiencia del operador que tiene un impacto directo sobre éste. 5,6
Por la variedad de lesiones que
afectan la región cervical, que se manifiestan como masas palpables y por
existir opiniones tan disímiles en relación con el uso del ultrasonido en el
diagnóstico de estas afecciones, es valorada la necesidad de realizar un
trabajo que demuestre la utilidad de este examen, conjuntamente con la
valoración clínica en la diferenciación de estas afecciones.
Se realizó un estudio descriptivo,
longitudinal y aplicado con un universo constituido por 31 pacientes que
acudieron a la consulta de cirugía maxilofacial del Hospital Provincial “Manuel
Ascunce Domenech” de Camagüey, con aumento de volumen en la región cervical, en
el período comprendido entre enero y diciembre de 1999. Se excluyen las
tumoraciones provenientes del tiroides y los procesos sépticos agudos.
Se encuesta al grupo de estudio
incluyendo datos personales y otros en relación con los síntomas que
presentaban, examen físico que consiste en inspección y palpación de la lesión,
estableciéndose un posible diagnóstico clínico. Los resultados del diagnóstico
clínico se definen como negativo de neoplasia maligna y positivo de neoplasia
maligna de la siguiente manera:
-
Negativo de neoplasia maligna:
Un especialista en Radiología realizó
ultrasonidos diagnósticos empleando un equipo Combison- 310 con programa de
partes blandas y transductor de 5 mz, recogió los datos aportados por éste en
cuanto a extensión, lucidez, contorno y homogeneidad de la lesión.
Las variables clínicas y ultrasonográficas que se utilizan se categorizan a
continuación:
- Edad: numérica en años
- Tiempo de evolución: numérico en años
- Patrón de crecimiento: 0- lento, 1- oscilatorio, 2- rápido
Lento: su tamaño no sobrepasa un
centímetro de diámetro en un período de seis meses.
Oscilatorio: presenta períodos de exacerbación y remisión,
pudiendo alcanzar un gran tamaño para después disminuir el mismo.
Rápido: alcanza más de un centímetro de
diámetro en un período de seis meses
- Consistencia: 0- blanda, 1- duroelástica, 2- dura
- Lucidez: 0 – baja ecogenicidad, 1 – ecolúcido, 2 – ecogénico, 3 –
complejo. 7
- Homogeneidad: 0 – homogéneo, 1 – no homogéneo. 7
- Contorno: 0 – regular, 1 – irregular.
-Diámetro en ultrasonido: numérico en centímetros.
Todos los casos se tratan
quirúrgicamente. Al material obtenido en la cirugía se le practica biopsia por
parafina, se toman sus resultados como variable de referencia para el análisis.
Los indicadores estadísticos
empleados fueron :
a)
Media: calculada con el fin de encontrar
en la muestra un valor de tendencia central de las variables en los casos
positivos y negativos, respectivamente.
b)
Desviaciones estándar
c)
Varianza: ambas calculadas con el mismo
sentido, persiguiendo el objetivo de determinar las variables que puedan
emplearse como indicadores de pronóstico.
La efectividad de los métodos
diagnósticos analizados se comprueba por el sistema estadístico de Galen y Gambino. 8
De las 31 afecciones analizadas a
través de la histología, variable que se toma como referencia en el estudio, 22
fueron consideradas como negativas y 9 como positivas de malignidad. Al
relacionar los grupos de edades con el número de casos positivos y negativos se
observa que solo tres pacientes se encuentran entre los 30 y 39 años y ninguno
de ellos fue diagnosticado como positivo. La mayor cantidad de casos positivos
se presentó en el grupo de 60-69 años, de los cuales dos aparecen como
metástasis de carcinomas epidermoides y dos linfomas. Esto reafirma el criterio
de la mayoría de los autores de que estas afecciones son más comúnmente vistas
en pacientes entre la quinta y séptima décadas de la vida. 1,5,6,9,10 (tabla 1)
|
Edad en
años |
Hasta 29 |
30- 39 |
40-49 |
50-59 |
60-69 |
Total |
|
CASOS |
|
|
|
|
|
|
|
Positivos |
2 |
0 |
2 |
1 |
4 |
9 |
|
Negativos |
5 |
3 |
5 |
6 |
3 |
22 |
|
Total |
7 |
3 |
7 |
7 |
7 |
31 |
c2c=4.652 < c2t=9.484
Las diferentes variables clínicas y
ultrasonográficas empleadas en el estudio se distribuyen de acuerdo a sus medidas
de tendencia central y dispersión para los casos de biopsia negativa y
positiva, como se aprecia en la tabla 2.
Tabla 2.
Variables y sus medidas de tendencia central y dispersión para los casos de
biopsia negativa y positiva
|
|
Biopsia
Negativa |
Biopsia
Positiva |
||||
|
Variables |
Xm |
S |
V2 |
Xm |
S |
V2 |
|
Edad (B) |
43.5 |
12.75 |
24.50 |
50.33 |
17.99 |
323.5 |
|
T. de
evolución (D) |
4.77 |
4.68 |
4.50 |
0.7 |
0.58 |
0.34 |
|
P. de
crecimiento (F) |
0.14 |
0.96 |
0 |
1.11 |
1.05 |
0.71 |
|
Antecedentes (G) |
1.23 |
0.43 |
0.50 |
1.33 |
0.71 |
0.50 |
|
Movilidad (J) |
1 |
0 |
0 |
0.33 |
0.50 |
0.25 |
|
Consistencia (K) |
0.86 |
0.35 |
0 |
1.44 |
0.33 |
0.18 |
|
Lucidez (P) |
1.09 |
0.97 |
0.50 |
2.00 |
0.71 |
0.50 |
|
Homogeneidad (Q) |
0.23 |
0.43 |
0 |
0.89 |
0.33 |
0.11 |
|
Contorno (R) |
0.27 |
0.46 |
0 |
0.89 |
0.33 |
0.11 |
|
Diám. Ultrasonido (S) |
2.85 |
1.99 |
3.13 |
3.06 |
1.07 |
1.15 |
De esta manera se obtienen aquellos
elementos de mayor incidencia en la exactitud diagnóstica.
El patrón de crecimiento y la
consistencia surgen como variables de referencia después del estudio
estadístico anterior, al observarse diferencias en el orden de magnitud de las
medias en los casos positivos y negativos; las desviaciones estándar se
comportaron de forma muy similar. En los casos negativos son variables muy
exactas al no existir varianza y ser ésta pequeñísima en los casos positivos.
En este análisis se incluyeron los
datos aportados por el ultrasonido diagnóstico, seleccionando todas las
variables. Con respecto a la lucidez, homogeneidad y contorno las medias son
diferentes con desviaciones estándar y varianza muy parecidas. El diámetro en
el ultrasonido, a pesar de ser muy homogéneo, con solo una ligera diferencia en
la desviación estándar se toma para rangos de edades.
|
Variables |
Diagnóstico |
Diagnósticos correctos |
|||
|
Lucidez |
Homogeneidad |
Contorno |
Positivo |
Negativo |
|
|
0 |
0 ó 1 |
0 ó 1 |
|
X |
6 |
|
1 |
0 |
0 |
|
X |
12 |
|
1 |
1 |
X |
|
||
|
2 |
1 |
1 |
X |
|
5 |
|
3 |
1 |
1 |
Diam.>2.9 |
Diam.<3.0 |
5 |
Total de Casos diagnosticados correctamente 28 (90,3%)
Al observar el comportamiento de sus
variables es necesario destacar que aquellos procesos que presentan baja
ecogenicidad son negativos, independientemente del tipo de contorno y
homogeneidad. Los tumores ecolúcidos, no homogéneos e irregulares se
diagnostican como malignos. Además las masas mixtas o complejas, irregulares y
no homogéneas son dependientes del diámetro, medido en el ultrasonido, para
definirse como positivas o negativas. La mayoría de las lesiones ecolúcidas,
homogéneas y de contornos regulares son negativas, así como las ecogénicas no
homogéneas e irregulares presentan positividad. Esta última relación no es
absoluta pues existen tres casos no diagnosticados de forma correcta. En la
casuística se logra diagnosticar con acierto por este método el 90,3 % de todas
las afecciones.
En la tabla 4 se expone el método de
diagnóstico combinado ultrasonográfico y clínico (DCUC), a través del cual se
obtuvo un 100 % de diagnósticos correctos, logrando rescatarse tres casos que
no tuvieron acierto con la aplicación aislada del ultrasonido.
|
Variables |
Diagnóstico |
Diagnósticos correctos |
||||||
|
Lucidez |
Homogeneidad |
Contorno |
Positivo |
Negativo |
||||
|
0 |
0 ó 1 |
0 ó 1 |
|
X |
6 |
|||
|
1 |
0 |
0 |
<20 años |
>20 años |
13 |
|||
|
1 |
1 |
X |
|
|||||
|
2 |
1 |
1 |
T.E<5años |
T.E>=5años |
7 |
|||
|
3 |
1 |
1 |
Diam.>2.9 |
Diam.<3.0 |
5 |
|||
|
Comprobación |
|
|||||||
|
Patrón
de crecimiento |
1 |
|
X |
|
||||
|
2 |
X |
|
||||||
|
Consistencia |
0 |
|
X |
|
||||
|
2 |
X |
|
||||||
Total de Casos Diagnosticados Correctamente 31
(100 %)
Se obtiene entonces que una lesión
ecolúcida, homogénea y de contornos regulares es maligna cuando se presenta en
pacientes menores de 20 años y benigna en los mayores de esta edad.
Por otra parte, los procesos que se
muestran ecogénicos, no homogéneos y de límites no precisos logran un
diagnóstico positivo si poseen un tiempo de evolución menor a cinco años y
negativo si éste es mayor o igual a cinco años. Además, la presencia de un
patrón de crecimiento rápido y una consistencia dura en la tumoración reafirma
la malignidad, así como un patrón de crecimiento oscilatorio o una consistencia
blanda asevera la benignidad. El hecho de identificar acertadamente todos los
casos es probatorio de que el ultrasonido debe apoyarse siempre en los signos y
síntomas para emitir un mejor diagnóstico, como preconizan Serrano y Casas. 18
Al particularizar en el análisis de
los métodos diagnósticos estudiados en busca de las afecciones donde son menos
eficientes, se encuentra que la clínica fracasa en la diferenciación de dos
lesiones malignas, una un carcinoma adenoideo quístico del lóbulo profundo de
la parótida y la otra un linfoma. Estas neoplasias se presentan con signos y
síntomas típicos de tumoraciones benignas.
Los patrones ultrasonográficos que se
observan en la generalidad de los casos son discordantes en dos sialadenitis
submaxilares crónicas, donde aparecen imágenes ecogénicas, no homogéneas e
irregulares típicas de procesos malignos, y un linfoma que se presenta
ecolúcido, homogéneo y bien definido como en los casos benignos, hechos bien
expuestos en la bibliografía consultada.
Al aplicar el sistema estadístico de Galen y Gambino 8 (tabla 5), se obtiene que el
diagnóstico clínico presenta una eficiencia de 93,94 %.
|
Diagnósticos |
Clínico |
DUS |
DCUC |
|
Indicadores |
|
|
|
|
C. Positivos diagnosticados |
7 |
8 |
9 |
|
C. Negativos
diagnosticados |
22 |
20 |
22 |
|
C. Positivos no
diagnosticados |
2 |
1 |
0 |
|
C.
Negativos no diagnosticados |
0 |
2 |
0 |
|
VALORES |
% |
% |
% |
|
Sensibilidad |
81,82 |
90,00 |
100,00 |
|
Especificidad |
91,67 |
95,65 |
100,00 |
|
Predictivo
Positivo |
100,00 |
81,82 |
100,00 |
|
Predictivo
negativo |
91,67 |
95,65 |
100,00 |
|
Eficiencia |
93,94 |
91,18 |
100,00 |
Leyenda:
DUS ®
Diagnóstico por Ultrasonido.
DCUC®
Diagnóstico Combinado Ultrasonido Clínico
En la bibliografía médica consultada
abundan los estudios que tratan de establecer un diagnóstico a partir del
reconocimiento de la naturaleza de las lesiones, basándose en el uso del
ultrasonido diagnóstico. Los procesos localizados en la región cervicofacial
están bien representados en dichos trabajos, sobre todo aquellos que afectan
las glándulas salivales mayores. Uno de los pioneros vinculados a estos
esfuerzos fue Baker, 11 quien en la década de los setenta
estableció patrones ultrasonográficos definidos para la diferenciación de
lesiones benignas y malignas, que constituyen la base de los patrones
encontrados por los demás autores. En Cuba, parece que el trabajo de Febles 12 fue el primero en abordar este tema seriamente, su
mayor acierto fue analizar sus resultados basándose en la caracterización
ultrasonográfica de los tejidos.
Al comparar los resultados obtenidos
en este trabajo con el de dichos autores, observamos que existe similitud, ya
que en la mayoría de las ocasiones cuando no existe homogeneidad ni regularidad
en el contorno, la lesión es diagnosticada como positiva. Otros autores como Yoshiura, 13 Vacher, 14 Kress 15 y Stosic 16 dan una gran importancia a esta
relación, planteando además que no es patognomónica, pues pueden aparecer
procesos benignos con estas características, destacando los inflamatorios y por
el contrario, tumores malignos como el mucoepidermoide y el linfoma pueden
presentarse con contornos bien definidos.
Otro aspecto a resaltar en el estudio
es que los patrones ecogénicos y complejos siempre se relacionan con la no
homogeneidad y el contorno irregular, lo que difiere de los trabajos citados
anteriormente y mas aún de el de Weber, 17 donde prevalece el patrón
ecogénico, homogéneo y de bordes definidos para las neoplasias benignas.
Con la finalidad de lograr una mayor
efectividad diagnóstica de los tumores cervicales, se decide combinar las
variables analizadas hasta este momento, obtenidas a través de la clínica y la
ultrasonografia y así proponer una
metodología certera que cumpla este objetivo.
.
La aplicación del ultrasonido
diagnóstico reporta una eficiencia del 91,18 %. Globalmente la sensibilidad
reportada para el diagnóstico correcto tumoral con esta técnica es de un 89 % a
un 95 %. 13,16,18
Al combinarse algunas variables
clínicas con la ultrasonografia se crea un método diagnóstico que arroja una
eficiencia perfecta (100 %).
1-
El patrón de crecimiento y la consistencia son variables de referencia
para el diagnóstico clínico.
2-
El diagnóstico por ultrasonido muestra una eficiencia del 91,18 %.
3-
La combinación de algunas características clínicas como la edad, tiempo
de evolución, patrón de crecimiento y consistencia con las variables
ultrasonográficas presentan una eficiencia diagnóstica de un 100 %.
4-
Por la sencillez en la obtención de las variables que componen el método
combinado, hacen su uso muy factible, pudiendo estar al alcance de cualquier
profesional interesado en la distinción de masas cervicales.
A
descriptive, longitudinal and applied study was carried out, with a universe
composed of 31 patients, who asssisted to the Maxilloacial Surgery service to
the at “Manuel Ascunce Domenech” Provincial Teaching Hospital of
Camagüey. They presented a volume
increase in the cervical region; from
January to December, 1999. Tumors of thyroids and acute septic processes were excluded. Data collected from
the clinic and applied ultrasonagraphy to all correlatec among each other and
with histologic reult, chosen as reference, a system, which confirmed
diagnostic methods studied; and new
diagnostic models are preposed. Diagnostic ultrasonography presented a
sensibility of 90 %, specificity 91.18 %, predictive valores positive and
negative of 81,82 % and 95.65 %, respectively. And efficiency of 91.18 %.
Cobination of ome clinical characteritics with ultrasonographic variable showed
diagnostic efficiency of 100 %
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