Archivo Médico de Camagüey 2003;7(2) ISSN
1025-0255
Instituto
Superior de Ciencias Médicas“Carlos J. Finlay”. Camagüey
PREVALENCIA
DE LA REMODELACIÓN CARDIACA EN EL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL.
POLICLÍNICA JULIO ANTONIO MELLA. CAMAGÜEY. NOVIEMBRE 1999-ABRIL 2001.
Dra. Mirtha Delgado Vega*; Dra. Olga Caveda Estela**; Dr. Juan O. Roura Carrasco***; Dra. Mayte Flores Delgado****
* Especialista
de II Grado en Fisiología Normal y
Patología. Profesor Auxiliar.
** Especialista
de I Grado en Anestesiología.
*** Especialista
de I. Grado en Medicina Interna.
**** Especialista
de I. Grado en Medicina General Integral.
Se realizó un estudio descriptivo – transversal para
identificar remodelación cardiaca en pacientes con hipertensión arterial
esencial del Policlínico Comunitario Docente “Julio António
Mella” en el período comprendido entre el mes de noviembre de 1999 y abril del
2001. El universo estuvo constituido por 2348 pacientes, se tomó una muestra
aleatoria simple (método de sorteo); de 201 pacientes pertenecientes a cuatro
consultorios.
La fuente primaria de datos consistió en un
encuesta confeccionada al efecto, el procesamiento se realizó en una
computadora, mediante un paquete de programas estadísticos SPSS en ambiente
Windows. Se realizaron electrocardiogramas standard
utilizamos como criterios de hipertrofia
ventricular izquierda (HVI) el índice de Sokolow y el criterio de Cornell, además
de estudio ecocardiográfico. Los resultados muestran
una prevalencia de HVI de 46,26 %, fueron más frecuente en el grupo de 74 años
y más, sexo masculino, con un tiempo de evolución de uno a cinco años, la
obesidad, la hipertensión arterial moderada y el alcoholismo constituyeron los
principales factores de riesgo. El ecocardiograma demostró ser el método
diagnóstico más eficaz
DeCS: HIPERTENSIÓN; REMODELACIÓN
VENTRICULAR
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad de etiología
múltiple caracterizada por una elevación persistente de la presión arterial
sistólica, diastólica o ambas cifras, igual o mayores a 140/90 mmHg. Es la más
común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las
poblaciones de todo el planeta atendiendo a múltiples factores de índole
económico, social, cultural, ambiental y étnico. La prevalencia ha estado en aumento,
asociada a patrones alimentarios inadecuados, disminución de la actividad
física y otros aspectos de conductas relacionados con hábitos tóxicos. 1
Representa por sí misma una enfermedad, como también un
factor de riesgo importante para otras enfermedades. 1,2
La HTA se relaciona con una elevada morbimortalidad
debido a sus complicaciones vasculares. El estudio Framingham mostró por primera vez
que la asociación de HTA y factores de riesgo cardiovasculares en el mismo
individuo producían un aumento exponencial del riesgo final. 1
Una de las principales consecuencias nocivas de la HTA para
el organismo es el crecimiento exagerado o hipertrofia del ventrículo izquierdo
(HVI); así, frente a la concepción clásica de la HVI como adaptación
beneficiosa a la sobrecarga mecánica impuesta por la HTA sobre el corazón, la
presencia de HVI constituye el más certero predictor
de morbimortalidad cardíaca
en el paciente hipertenso. Diversas evidencias epidemiológicas obtenidas en
estudios de población general permiten afirmar que la HVI constituye un factor
de riesgo cardiovascular independiente de la propia hipertensión arterial, 3)
la cual es detectada por diferentes métodos diagnósticos como
electrocardiograma (ECG), vectocardiograma, telecardiograma, resonancia magnética nuclear y
ecocardiograma (ECO). Este último constituye el de elección en el diagnóstico
de las alteraciones anatómicas y funcionales del corazón; en él se ha observdo que la HVI se halla presente en más de la tercera
parte de los pacientes hipertensos. 4
La HVI se ha revelado
como factor de riesgo cardiovascular independiente y el de mayor valor con poder predictivo
en la mortalidad cardíaca, dado por su triple
repercusión sobre la perfusión miocárdica, sobre la función ventricular y la
actividad eléctrica del corazón. 5,6
La existencia de HVI en la HTA cuadriplica la incidencia de
arritmias ventriculares letales, cardiopatía isquémica e infarto miocárdico
agudo, se relaciona con la elevada probabilidad de muerte súbita y multiplica
por diez la frecuencia de la insuficiencia cardiaca congestiva. 7-9
La compensación cardiaca 10 por el excesivo
trabajo impuesto por el aumento de la presión arterial sistémica conlleva a la
hipertrofia concéntrica del ventrículo
izquierdo, caracterizado por un aumento del grosor de la pared. Luego las
cavidades se dilatan y los síntomas y signos de falla ventricular aparecen.
Además, ocurre una aceleración de la enfermedad arterial coronaria y aumentan
los requerimientos de oxígeno del miocardio.
Conociendo que existen evidencias de un paralelismo entre el
descenso de las cifras tensionales y la regresión de
la HVI cuando es diagnosticada tempranamente y se asume una terapéutica
adecuada y precoz, se impone la confirmación de métodos diagnósticos eficaces
ya que los signos electrocardiográficos de HVI aparecen mucho después de
implantada esta, 20 es el método de diagnóstico más efectivo de los
que disponemos, con una alta sensibilidad sin perder la especificidad, y
permite además diagnosticar los diversos tipos de HVI.,11,8,12-19.
Esta investigación permitió por tanto, conocer la eficacia de este método en
nuestro medio y agrupar a los hipertensos en dos grupos: los que no han
desarrollado aún HVI y los que presentan HVI;
y asumir conductas terapéuticas que prevengan la hipertrofia en el
primer grupo y en el segundo tratar de
que regresen o al menos no se haga más
severa. Sin dudas, su contribución social está encaminada a mejorar el estado
de salud de la población hipertensa, aportar conocimiento científico acerca de
esta patología y una vez aplicado tendrá un aporte económico al reducir el
tiempo de reposo por la enfermedad y la reincorporación a la vida laboral y
social con mayor calidad, a la vez que brinda los elementos necesarios para una
rehabilitación más certera.
MÉTODO
Se realizó un estudio
descriptivo-transversal con el objetivo de identificar la prevalencia de la
Remodelación Cardíaca en pacientes con Hipertensión
Arterial Esencial, en un universo de 2348 pacientes, el diseño muestral se calculó con un error de 010, un nivel de
confiabilidad del 90 % y una prevalencia de la enfermedad del 30 % para la zona
urbana, se tomó una muestra aleatoria simple (método de sorteo), de 201
pacientes mayores de 18 años, pertenecientes a los consultorios 23, 30, 31 y 42
del área de salud Policlínico Comunitario Docente “Julio Antonio Mella”, del
municipio Camagüey, en el período comprendido entre noviembre de 1999 a abril
del 2001.
La fuente primaria de datos estuvo constituida por el
registro de dispensarización del municipio de salud,
las historias clínicas familiares e individuales, la entrevista y el examen
físico de los pacientes.
Una vez aplicada la
encuesta, constituyó el registro primario definitivo de la investigación, cuyos
datos posteriormente se procesaron en forma computarizada, mediante paquetes de
programas estadísticos SPSS para Windows, con una confiabilidad del 95 %.
Los métodos empleados fueron: distribución de frecuencia, porciento y test de proporciones
con el fin de determinar validez estadística del estudio, la cual se consideró
presente para una P<0.05.
RESULTADOS
Al relacionar los patrones geométricos (PG) del ventrículo
izquierdo (VI) con los grupos de edades observamos que el patrón geométrico
normal disminuye en la medida que aumenta la
edad, de 50 % en el grupo de 18 a 31 años hasta 16,76 % en el grupo de
74 y más años; de manera diferente se comportaron los patrones geométricos
alterados, las mayores cifras se registraron en las edades más avanzadas, 36,36
% de remodelación concéntrica (RC) en el grupo de 60 a 73 años; 36,08% de
hipertrofia concéntrica en el grupo de 46 a 59 años de edad. (tabla 1)
|
Grupo de edades (años) |
No |
% |
RC |
% |
HE |
% |
HC |
% |
Total |
|
18-31 |
2 |
50.00 |
1 |
25.00 |
1 |
25.00 |
- |
- |
4 |
|
32-45 |
8 |
36.36 |
7 |
31.81 |
5 |
22.72 |
2 |
9.09 |
22 |
|
46-59 |
17 |
17.52 |
32 |
32.98 |
13 |
13.40 |
35 |
36.08 |
97 |
|
60-73 |
11 |
16.66 |
24 |
36.36 |
9 |
13.63 |
22 |
33.33 |
66 |
|
74 y + |
2 |
16.66 |
4 |
33.33 |
2 |
16.66 |
4 |
33.33 |
12 |
Total
|
40 |
19.90 |
68 |
33.83 |
30 |
14.92 |
63 |
31.34 |
201 |
P= 6,860 E-03
Fuente: Encuesta
RC: Remodelación concéntrica
HE:
Hipertrofia excéntrica
HC: Hipertrofia concéntrica
Con respecto a los PG del VI con la variable sexo,
encontramos un franco predominio de HVI en el sexo masculino con un 16,86 %
para la hipertrofia excéntrica (HE) y un 34,93 % para la hipertrofia
concéntrica (HC) respecto a un 13,5 5% para la
HE y un 28,81% para la HC en el sexo femenino.(tabla
2)
Tabla No. 2. Patrones geométricos del ventrículo izquierdo y
sexo
|
Sexo |
N |
% |
RC |
% |
HE |
% |
HC |
% |
Total |
|
Femenino |
27 |
22.88 |
41 |
34.74 |
16 |
13.55 |
34 |
28.81 |
118 |
|
Masculino |
13 |
15.66 |
27 |
32.53 |
14 |
16.86 |
29 |
34.93 |
83 |
Total
|
40 |
19.90 |
68 |
33.83 |
30 |
14.92 |
63 |
31.34 |
201 |
P=0.0933
Fuente: Encuesta
Teniendo en cuenta el estado nutricional con relación a los
PG del VI observamos una mayor prevalencia de HVI en pacientes con mayor peso
corporal, fue de un 28,57 % para la HE y de 42,85 % para la HC en los pacientes
obesos, seguidos de un 37,70 % para la RC y un 39,34% para la HC en pacientes
sobrepeso. (tabla 3)
Tabla 3. Patrones geométricos del ventrículo izquierdo y estado
nutricional
|
Peso corporal |
No |
% |
RC |
% |
HE |
% |
HC |
% |
Total |
|
Obesidad |
2 |
28.57 |
- |
- |
2 |
28.57 |
3** |
42.85 |
7 |
|
Sobrepeso |
6 |
9.83 |
23 |
37.70 |
8 |
13.11 |
24 |
39.34 |
61* |
|
Normo peso |
17 |
18.27 |
31 |
33.33 |
14 |
15.05 |
31** |
33.33 |
93* |
|
Bajo peso |
15 |
37.5 |
14 |
35.0 |
6 |
15.0 |
5 |
12.5 |
40 |
Total
|
40 |
19.90 |
68 |
33.83 |
30 |
14.92 |
63 |
31.34 |
201 |
*P=
0.0322
**P=
0.3040
Fuente:
Encuesta
El patrón geométrico del ventrículo izquierdo según tiempo de
evolución de la HTA; sufrió una RC de un 43, 24 % en el grupo de más de 20 años
de evolución seguidos por los pacientes que aquejan la enfermedad hace menos de
un año (38,46 %). Para la HE predominó el grupo de uno a cinco años de
evolución, luego en orden de frecuencia encontramos con un 32,43 % los
pacientes con más de 20 años diagnosticados como hipertensos.
Cuando relacionamos algunos de los factores de riesgo
presentes en la población de hipertensos estudiada los patrones geométricos del
VI mostramos como el café, el tabaquismo
y las dislipemias favorecen la RC en un 39,09 %;
35,59 %; y un 25,48 % respectivamente, así como, el alcoholismo ejerce una
clara influencia en el desarrollo de la HE en un 41,66 % de los casos. La HC se
observó en alrededor del 30% de los pacientes que presentaron algunos de los
factores relacionados. (tabla 4)
Tabla No. 4.Patrones geométricos del ventrículo izquierdo y algunos
factores de riesgo
|
Factores de riesgos |
No |
% |
RC |
% |
HE |
% |
HC |
% |
Total |
|
APF de HTA |
33 |
21.56 |
50 |
32.67 |
24 |
15.68 |
46 |
30.06 |
153* |
|
Ingestión de Café |
20 |
18.18 |
43 |
39.09 |
15 |
13.63 |
32 |
29.09 |
110* |
|
Hábito de fumar |
12 |
20.33 |
21 |
35.59 |
9 |
15.25 |
17 |
28.81 |
59 |
|
Dislipidemia |
13 |
20.96 |
22 |
35.48 |
8 |
12.90 |
19 |
30.64 |
62 |
|
Alcoholismo |
1 |
8.33 |
3 |
25.00 |
5 |
41.66 |
3 |
25.00 |
12 |
Diabetes Mellitus
|
4 |
28.57 |
4 |
28.57 |
2 |
14.28 |
4 |
28.57 |
14 |
*P= 3.254
E-06
Fuente:
Encuesta
APF: Antecedentes patológicos familiares
Una vez relacionados los PG del VI con la HTA clasificada
según cifras tensionales mostró una prevaleció el
46,26 % de HVI y al sumar un 33,83 % de RC encontramos un 80,09 % de patrones
geométricos alterados en el grupo de hipertensos estudiados; además, la HVI estuvo
presente en el 41,66% de los hipertensos en el estadío
I, del 51,15 % en el estadío II y del 43,77 % del estadío III evidenciándose un incremento proporcional a la
severidad de la HTA. Nótese mayor porciento de HE
para el estadío I y de HC en el estadío
II. (tabla 5)
Tabla 5. Patrones geométricos del VI según clasificación de HTA por
cifras tensionales
Clasificación
de la HTA |
N |
% |
RC |
% |
HE |
% |
HC |
% |
Total |
|
Discreta (Est.
I) |
11 |
22.91 |
17 |
35.41 |
11 |
22.91 |
9 |
18.75 |
48 |
|
Moderada (Est. II) |
13 |
15.11 |
29 |
33.72 |
12 |
13.95 |
32 |
37.20 |
86* |
|
Severa (Est. III) |
16 |
23.88 |
22 |
32.83 |
7 |
10.44 |
22 |
32.83 |
67* |
Total
|
40 |
19.90 |
68 |
33.83 |
30 |
14.92 |
63 |
31.34 |
201 |
*P=
0.0612
Fuente:
Encuesta
Est.: Estadio
El estudio electrocardiográfico (ECG) mostró una baja
sensibilidad para el diagnóstico de la HVI. El índice de Sokolow fue positivo en el 9,45 %
de los casos y el criterio de Cornekk en el 10,44 % de los mismos.
Al comparar los estudios electro y ecocardiográficos el ECG fue positivo en el 19,98% de los
casos, mientras que el ECO se comportó en un 80,09 esta última detectó HVI en
un 60% más de lo revelado por ECG. (tabla 6)
Tabla 6. Estudio electrocardiográfico y ecocardiográfico
|
|
ECG |
ECO |
||
|
Negativo |
Positivo |
Negativo |
Positivo |
|
Número
|
164 |
37* |
40 |
161* |
Por ciento
|
81.59 |
18.40 |
19.90 |
80.09 |
Fuente:
Encuesta *P= 7.514 E-34
DISCUSIÓN
La hipertrofia ventricular izquierda se ha revelado como un
factor de riesgo cardiovascular independiente y el de mayor valor predictivo en la morbilidad cardíaca.
3
Con nuestro estudio hemos podido corroborar que la mayor
frecuencia de HVI la encontramos a medidas que aumenta la edad, lo cual se
corresponde con estudios realizados en el país (20-22) e internacionales donde
se reportan que en la población hipertensa la HVI está presente en el 37 % de
los mayores de 40 años 23 y en más de un 60 % en los mayores de 65
años. 7
Como es sabido, la HVI predispone al riesgo de complicaciones
cardiovasculares y al compararla entre hombres y mujeres observamos que los
primeros, desde el punto de vista cuantitativo, presentan más HVI, pero las
mujeres poseen una magnitud mayor y un riesgo superior de complicaciones. 7
Datos epidemiológicos provenientes del estudio Framingham reportan un mayor porcentaje en el sexo femenino
(21,5 %) con respecto al masculino (15,5 %); mientras España y Dinamarca en
1996 obtienen porcientos más elevados en el sexo masculino. 7
La obesidad juega un papel preponderante en cuanto a la
aparición de HVI, siendo un factor de riesgo controlable. Mac Mahon plantea que la reducción del peso corporal tiene una
aprobada eficacia antihipertrófica en los individuos
hipertensos, 9,28 Framingham tuvo incluida a la obesidad como el principal
elemento controlable y en su población eran obesos un 78 % de los hombres y un
64 % de las mujeres.
El tiempo de evolución de la HTA influye sobre el patrón
geométrico del ventrículo izquierdo, siempre que persista el factor causal que
genera la HVI. No obstante, es importante señalar que esta relación se hace más
evidente cuando se suman otros factores de riesgo ya señalados, además de la HTA como responsable hemodinámica
de la remodelación cardiaca.24-29 Partiendo
de estas consideraciones parece razonable asumir que entre los objetivos
prioritarios del estudio diagnóstico y del tratamiento del hipertenso, figuran
detectar la HVI y procurar su regresión. 30
La HVI está condicionada u obedece a determinados factores hemodinámicos, individuales y tróficos. Los hemodinámicos están dados por la sobrecarga de volumen y de
presión; la primera producirá habitualmente hipertrofia excéntrica, mientras
que la segunda hipertrofia concéntrica. Los factores individuales son de naturaleza genética, alimentaria y
constitucionales. Los primeros están dados por la herencia, en el cual
elementos familiares y raciales pueden lograr algún papel en la etiopatogenia de la HVI, la cual se ha detectado antes de
la aparición de la HTA. Los alimentarios se relacionan con la ingesta de sodio,
el aumento de peso corporal y el alcoholismo, mientras que las constitucionales
se relacionan con la edad, ya que con la misma se pudieran favorecer o
incrementar la HVI. 6,28
A partir de los estudios de Framingham se demostró por primera vez que la presencia de HVI constituye un
fuerte factor predictivo de complicaciones y muerte
con una aparición temprana entre los hipertensos moderados y severos.
La prevalencia en otros países se ha detectado entre el 23 %
y el 48 % de los hipertensos y estas cifras se incrementaron proporcionalmente
según la severidad de la HTA, mientras que en los controles de normotensos las tasas fueron de un 3,6 %. 31-33
Para diagnosticar la HVI tradicionalmente se ha hecho con el
electrocardiograma, con múltiples criterios diagnósticos, y actualmente se
aceptan como criterios de mayor especificidad al índice de Sokolow y el criterio de Cornell, aunque su sensibilidad no supera en
ningún caso el 50 %, lo que significa que el ECG subestima notablemente la
prevalencia real de la HVI entre la población hipertensa. 34,35
Estudios recientes realizados en nuestro país 32 reportan un 11,57 %
de HVI diagnosticada por ECG.
A pesar de que los resultados electrocardiográficos describen
el crecimiento del ventrículo izquierdo cuando ya es significativamente alto,
el desarrollo o evolución de la evidencia electrocardiográfica sigue siendo un
punto importante para predecir los resultados del caso, 35 además de
brindar información crítica relacionada con isquemia miocárdica, infarto
miocárdico agudo, arritmias y defectos de conducción. 36
El médico que asiste a un hipertenso, aunque este no presente
manifestaciones de cardiopatía está obligado a plantearse el diagnóstico de HVI
22 antes de la ecocardiografía la HVI no
era un problema de salud, ya que por ECG sólo se diagnosticaba a menos del 8 %.
Estudios nacionales concluyen que la HVI está presente en más de la tercera
parte de los pacientes hipertensos. 22
La ecocardiografía no sólo posee una gran especificidad (mayor
84 %) sino que también muestra sensibilidad (más de un 88 %) para detectar la
presencia de hipertrofia miocárdica 37 La Asociación Americana del
Corazón considera la ecocardiografía como el
procedimiento no invasivo, de elección, para evaluar
la repercusión
estructural cardiaca de la hipertensión.
ABSTRACT
A
descriptive, cross sectional study was carried out to identify cardiac remodaling
in patients with essential arterial hypertension at “ Julio A. Mella”
Communitary Polyclinic within the period
from november 1999 to April 2001.
The study universe was composed of 2 348 patients, a simple
randomized sample(sorting method) was taken; out of 201 patients belonging
to four health clinics of the family physician plan. The primary data source consisted in a survey elaborated for this purpose.The processing was performed in a computer, through a statistic
package SPSS in a Windows media standard electrocardiograms were carried out
Sokolow' s index and Cornell 's criterium were used as criteri of left
ventricular hypertrofy (LVH), and the
echocardiographic study as well. The
results show a prevalence of LVH of 46,26 %, they were more frequent in the
group of 74 years and more, masculine sex, wtih and evolutino time of one to
five years, obesity, moderate arterial hypertension and alcoholism were the main risk factors.
The echocardiogram was the most effective diagnostic method..
DeCS: HYPERTENSION; VENTRICULAR REMODELING
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