Archivo Médico de Camagüey 2003;7(3) ISSN 1025-0255

 

 

Instituto Superior de Ciencias Médicas  Carlos J. Finlay” Camagüey

 

 

NEFROPATÍA LÚPICA. CARACTERIZACIÓN DURANTE UN QUINQUENIO

 

 

Dr. Regino Rodríguez Acosta *; Dr. Ernesto Finalés Martínez**; Dr. Tomás Rivero Fernández***; Dr. Jorge Estrada Vidal****

 

 

*            Especialista de II grado y profesor Instructor en Medicina Interna

**            Especialista de I grado. Instructor en Medicina Interna

***            Especialista de I grado en Medicina Interna

****            Especialista de I grado y Profesor Asistente en Medicina Interna

 

 

RESUMEN

 

Se realizó un estudio transversal descriptivo para caracterizar la nefropatía lúpica diagnóstica en el Hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech” en el quinquenio 1995-1999; el universo estuvo constituido por 25 pacientes: los datos recogidos se codificaron manualmente y se procesaron en una microcomputadura utilizando el paquete de programas estadísticos Microstad. El 56 % del universo presentó un grado IV de nefropatía lúpica en el 68 % de los pacientes la nefropatía se presentó en los tres primeros años de evolución del lupus eritematoso sistémico (se manifestó inicialmente por síndrome nefrótico y anomalías urinarias persistentes o asintomáticas ( 48 % para cada una). Se encontró mayor prevalencia de anticuerpos antinucleares, desorden hematológico y proteinuria persistente. El factor de mal pronóstico más frecuente fue el síndrome nefrótico asociado a un grado IV de nefropatía lúpica.

DeCS: NEFRITIS LÚPICA

 

 

INTRODUCCIÓN

 

El lupus eritematoso sistémico (LES) es el prototipo clásico de enfermedad multisistémica de origen autoinmune, caracterizada por un conjunto sorprendente de anticuerpos, particularmente antinucleares, de comienzo agudo o insidioso caracterizada fundamentalmente por lesiones de piel, articulaciones, riñones y serosas. 1,2 El LES es fundamentalmente una enfermedad de mujeres (proporción mujer –varón de 9:1) y suele surgir en el segundo y tercer decenio de la vida, pero puede manifestarse a cualquier edad 1,2 El síndrome se considera en general resultado de varios factores de naturaleza genética, endocrina , metabólica y ambiental que actúan conjuntamente 1,3,. Las lesiones  en el LES son causadas principalmente por depósitos de inmunocomplejos  DNA-anti DNA y en parte, por la lesión directa de las células por los anticuerpos. 2,3  Al igual que lo sucedido con otras enfermedades renales, la aparición  de la correlación clínico-patológica y el conocimiento relativo de la historia natural de los cambios morfológicos en la nefropatía lúpica (NL) pudieron llevarse a cabo con  el advenimiento de un método  que permitió obtener muestras seriadas de tejido renal durante la vida del paciente, este método es la técnica de biopsia renal percutánea. 4,5  La afectación renal constituye  una de las más frecuentes y graves complicaciones del LES, afecta con expresión clínica al 70 - 80 % de los pacientes, puede producir insuficiencia renal severa en el 30-70 % de los casos y conducir a la muerte o a programas de depuración extrarrenal al 75 % de los afectados. 6 La forma más grave de afectación renal es la glomerulonefritis proliferativa difusa (grado IV), la que se presenta hasta en un 50 % de los casos 1,7; la morfología de la NL no sólo cambia de un paciente a otro, también puede transformarse en algunos enfermos. 8,9  Entre los pacientes con LES un 70 % presentan signos clínicos de nefropatía, como hematuria y proteinuria variable con o sin síndrome nefrótico o insuficiencia renal. Sin embargo, la frecuencia de hallazgos histológicos anormales es mucho mayor, pues existen casos de lesión histológica en la inmunofluorescencia y microscopia electrónica, sin evidencia clínica de nefropatía.6,7,9-13

De las evidencias anteriormente mencionadas este trabajo se propone caracterizar un grupo de pacientes con NL teniendo en cuenta: el tiempo de evolución del LES, los grados de NL, las formas clínicas de presentación, los criterios diagnósticos del LES y sus factores pronósticos.

 

 

MÉTODO

 

Se realizó estudio transversal descriptivo y observacional con el objetivo de caracterizar la NL en los pacientes ingresados en el Hospital “Manuel Ascunce Domenech” durante el quinquenio 1995-1999 en la provincia de Camagüey. El universo estuvo constituido por 25 pacientes en cuyas historias clínicas estaban reflejados los criterios diagnósticos del LES establecidos por la Asociación Americana de Reumatología (ARA) 2,9, así como estudio histológico renal. Los datos recogidos  se codificaron manualmente y se procesaron en una microcomputadora IBM compatible, utilizando el paquete de programa estadísticos Microstad. Se trabajó con una confiabilidad del 95 %.

 

Control semántico

 

1.        Para la determinación del patrón histológico se utilizó la clasificación de la NL de la OMS con empleo de microscopia óptica e inmunofluorescencia. 9

-          Grado I Normal o enfermedad con cambios minímos.

-          Grado II Glomerulonefritis Mesangial

-          Grado III Glomerulonefritis proliferativa focal

-          Grado IV Glomerulonefritis proliferativa difusa

-          Grado V Glomerulonefritis membranosa

-          Grado VI Glomerulonefritis esclerosante

 

2. Anormalidades urinarias persistentes o asintomáticas: En este acápite fueron consideradas la presencia de hematuria, cilindrurias o leucocituria en pacientes sin infección urinaria.

 

 

RESULTADOS

 

En la tabla 1 se relacionan los grados de NL con el tiempo de evolución del LES. Obsérvese que fue predominante el grado IV con el 56 % de los pacientes, seguido por el grado II (36 %) y el grado III ( 8 %); es de destacar que no se presentaron casos en  los grados I, III y IV de NL. En cuanto al tiempo  de evolución, el 68 % de los enfermos se presentaron en los tres primeros años de evolución.

 

Tabla 1. Tiempo de evolución del LES y grado de nefropatía lúpica

Tiempo de Evolución

Grado II

Grado IV

Grado IV

Total

 

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

0 - 1 años

1

4

10

40

1

4

12

48

2 - 3 años

2

8

3

12

0

0

5

20

4-5 años

5

20

0

0

1

4

6

24

> 5 años

1

4

1

4

0

0

2

8

Total

9

36

14

56

2

8

25

100

Fuente: Historias Clínicas                                                                                *p= 0.0268

 

Las formas clínicas de presentación fueron, en primer lugar el síndrome nefrótico con un 48 %, así como las anormalidades urinarias persistentes asintomáticas con igual porciento: predominó en la primera el grado IV de NL ( 40 %), mientras que en la segunda el grado II de NL con un 32 %; aunque el síndrome glomerulonefrítico agudo sólo en el 16 % de los casos, la totalidad de ellos obtenían una glomerulonefritis proliferativa difusa.

 

Tabla 2. Formas clínicas de presentación de la NL y patrón histológico encontrado en la biopsia renal

GRADOS DE NEFROPATÍA LÚPICA

Formas clínicas de presentación de la NL

Grado II

Grado IV

Grado V

Total

 

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

Síndrome Nefrótico

0

0

10

40

2

8

12

48

Anomalías urinarias

8

32

3

12

1

4

12

48

Anomalías urinarias persistentes o asintomáticas

 

 

 

 

 

 

 

 

Síndrome Nefrótico Agudo

0

0

4

16

0

0

4

16

Insuficiencia Renal Aguda

1

4

2

8

0

0

3

12

Fuente: Historias Clínicas

 

Al analizar los criterios diagnósticos del LES, clínicos y de laboratorio (tabla 3 y 4), se pudo constatar que el desorden renal se observó en el 100 % de los pacientes, en los que  predominó la proteinuria persistente > 0.5 gr/día; seguido por el desorden inmunológico (96 %), anticuerpos antinucleares (A.A.N) (90 %), la artritis no erosiva (84 %), desorden hematológico (76 %), la fotosensibilidad (64 %) y el rash malar (56 %).

El resto de los criterios incidió en menos del 50 % de los pacientes; el patrón histológico que agrupó a la mayoría de estos casos fue el grado IV.

 

Tabla 3. Criterios diagnósticos clínicos del LES y grado de NL

Criterios  clínicos

Grado II

Grado IV

Grado V

Total

 

No

%

No

%

No

%

No

%

Artritis no erosiva

7

28

13

52

1

4

21

84

Fotosensibilidad

4

16

11

44

1

4

16

64

Rash malar **

6

24

6

24

2

8

14

56

Rash discoide **

4

16

6

24

1

4

11

44

Úlceras orales y/o

Nasofaríngeas

2

8

2

8

0

0

4

16

Desorden neurológico

2

8

1

4

0

0

3

12

Fuente: Historias Clínicas * P= 3,437 E-3 ** P=3,829 E-21

 

Tabla 4.  Criterios diagnósticos de laboratorio del LES y grado de NL

Criterios  clínicos

Grado II

Grado IV

Grado V

Total

 

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

Desorden renal

9

36

14

56

2

8

25

100

Desorden inmunológico

8

32

14

56

2

8

24

96

 

A.A.N

8

32

13

52

1

4

22

90

Desorden  hematológico

6

24

12

48

1

4

19

76

Serositis

 

3

12

7

28

1

4

11

44

Fuente: Historias Clínicas

 

Como se agrupa en la tabla 5 el síndrome nefrótico fue el principal factor de mal pronóstico (48 %); de estos pacientes el 40 % tenía grado IV de N; es importante destacar que los dos pacientes con glomerulonefritis membranosa presentaron síndrome nefrótico e hipertensión arterial, lo que significó el 100 % en particular.

 

Tabla 5. Factores de mal pronóstico asociados a la NL

Factores de mal pronóstico

Grado II

Grado IV

Grado V

Total

 

No

%

No

%

No

%

No

%

Síndrome Nefrótico *

0

0

10

40

2

8

12

48

Hipertensión arterial

1

4

2

8

2

8

5

20

Creatinina Elevada

1

4

2

8

0

0

3

12

Fuente: Historias Clínicas                                                                                               *       p= 0.0268

                                                                                                                                            **     P= 9.729E- 04

 

 

DISCUSIÓN

 

Resulta significativo la presencia de NL, aún con una evolución temprana del LES; muchos autores 6,7,9 aceptan que cerca del 70 % o más de estos pacientes, tiene manifestaciones renales en el primer año del diagnóstico que plantean, incluso, que la frecuencia de hallazgos histológicos anormales es mucho mayor, pues existen casos de lesión histológica sin evidencia clínica de nefropatía.6,9,14-16

Entre los pacientes con diagnóstico de LES el 70 % presentó signos clínicos de nefropatía como anormalidades urinarias persistentes o sintomáticas, con o sin síndrome nefrótico o insuficiencia renal 5,6,16 Vernables 16 reporta anormalidades urinarias en el 36 %  de  los casos, síndrome nefrótico en el 18,2 % y síndrome nefrítico agudo en el 19 %; cifras similares reportan otros autores 1-3,6,9,17,18  resultados coincidentes aparecen en este trabajo. En la literatura revisada los pacientes con NL grado II, generalmente se presentan con anormalidades urinarias persistentes o asintomáticas, mientras que la NL grado IV lo hace con un síndrome nefrótico y, en ocasiones, con insuficiencia renal aguda, aunque en la práctica, la forma de presentación varía en un mismo grado histológico. 6,9,17,18

No existe una prueba inequívoca para el diagnóstico de LES, por eso se recurre a los criterios de la ARA revisados en 1982; refiriéndonos a los clínicos, la mayoría de los autores  como Schur  y otros 1-3,9, encuentran en sus investigaciones que la artritis no erosiva se observa en la mayoría de los enfermos y llegan  hasta un 95 %, así como la fotosensibilidad que se presenta en más  de un 50 %; igual porcentaje se describe para el rash malar.

En cuanto a los criterios diagnósticos de laboratorio, debe mencionarse que el desorden renal va en incremento a medida que progresa el LES, y es incluso superior (más del 70 %), en aquellos pacientes con estudio histológico, al ser su principal expresión, como lo menciona Berden 7, la proteinuria persistente, que se detecta fundamentalmente en la NL grado IV. La presencia de desorden inmunológico refleja, por lo general, presencia de nefritis, alcanza mayor predominio en los grados más severos de NL. 1,6,7,19,20 Los A.A.N se encuentran elevados en el LES activo y especialmente, en los casos de NL. 6,19  El grado IVde NL agrupa los mayores porcentajes de estos criterios. 6,15

Sanz – Guajardo 6 plantea mal pronóstico cuando estos pacientes presentan síndrome nefrótico, hipertensión arterial y elevación de la creatinina sérica, resultados similares describen en esta investigación. Otros autores como Shur tienen puntos de vista coincidentes pues para él la proteinuria leve señala un pronóstico desfavorable, a diferencia de la proteinuria nefrótica con edema persistente.

 

 

ABSTRACT

A descriptive, cross-sectional study was carried out for characterizing lupic nephropathy diagnosed at “ Manuel Ascunce Domenench” provincial hospital during quinquenium1995-1999; the universy was composed of 25 patients; data collected were manually codified throug a microcumputer using  Microstad statistic program package. The 56 % out of the universe presented grade IV lupic nephropathy; in 68 % of patients nephropathy occurred during the firts years of evolution of the lupus erytematosus disseminatus, it manifested initially by nephropatic syndrome and urinary anormalies persistent or asymptomatic (48 % for each of them). It was found greater prevalence of antinuclear antibodies, hematological, inmunological proteinuria. The most  frequent  factor of bad prognosis was nephropatic syndrome associated to lupus nephritis grade IV.

DeCS: LUPUS NEPHRITIS

 

 

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