NEFROPATÍA LÚPICA. CARACTERIZACIÓN DURANTE UN
QUINQUENIO
Dr. Regino Rodríguez Acosta *;
Dr. Ernesto Finalés Martínez**; Dr. Tomás Rivero Fernández***; Dr. Jorge
Estrada Vidal****
* Especialista
de II grado y profesor Instructor en Medicina Interna
** Especialista de I grado. Instructor en Medicina Interna
*** Especialista de I grado en Medicina Interna
**** Especialista de I grado y Profesor Asistente en Medicina
Interna
RESUMEN
Se realizó un estudio transversal descriptivo para
caracterizar la nefropatía lúpica diagnóstica en el Hospital Provincial “Manuel
Ascunce Domenech” en el quinquenio 1995-1999; el universo estuvo constituido
por 25 pacientes: los datos recogidos se codificaron manualmente y se
procesaron en una microcomputadura utilizando el paquete de programas
estadísticos Microstad. El 56 % del universo presentó un grado IV de nefropatía
lúpica en el 68 % de los pacientes la nefropatía se presentó en los tres
primeros años de evolución del lupus eritematoso sistémico (se manifestó
inicialmente por síndrome nefrótico y anomalías urinarias persistentes o
asintomáticas ( 48 % para cada una). Se encontró mayor prevalencia de anticuerpos
antinucleares, desorden hematológico y proteinuria persistente. El factor de
mal pronóstico más frecuente fue el síndrome nefrótico asociado a un grado IV
de nefropatía lúpica.
DeCS: NEFRITIS LÚPICA
INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es el prototipo
clásico de enfermedad multisistémica de origen autoinmune, caracterizada por un
conjunto sorprendente de anticuerpos, particularmente antinucleares, de
comienzo agudo o insidioso caracterizada fundamentalmente por lesiones de piel,
articulaciones, riñones y serosas. 1,2 El LES es fundamentalmente
una enfermedad de mujeres (proporción mujer –varón de 9:1) y suele surgir en el
segundo y tercer decenio de la vida, pero puede manifestarse a cualquier edad 1,2
El síndrome se considera en general resultado de varios factores de
naturaleza genética, endocrina , metabólica y ambiental que actúan
conjuntamente 1,3,. Las lesiones
en el LES son causadas principalmente por depósitos de
inmunocomplejos DNA-anti DNA y en
parte, por la lesión directa de las células por los anticuerpos. 2,3 Al igual que lo sucedido con otras
enfermedades renales, la aparición de
la correlación clínico-patológica y el conocimiento relativo de la historia
natural de los cambios morfológicos en la nefropatía lúpica (NL) pudieron
llevarse a cabo con el advenimiento de
un método que permitió obtener muestras
seriadas de tejido renal durante la vida del paciente, este método es la
técnica de biopsia renal percutánea. 4,5
La afectación renal constituye
una de las más frecuentes y graves complicaciones del LES, afecta con
expresión clínica al 70 - 80 % de los pacientes, puede producir insuficiencia
renal severa en el 30-70 % de los casos y conducir a la muerte o a programas de
depuración extrarrenal al 75 % de los afectados. 6 La forma más
grave de afectación renal es la glomerulonefritis proliferativa difusa (grado
IV), la que se presenta hasta en un 50 % de los casos 1,7; la
morfología de la NL no sólo cambia de un paciente a otro, también puede
transformarse en algunos enfermos. 8,9 Entre los pacientes con LES un 70 % presentan signos clínicos de
nefropatía, como hematuria y proteinuria variable con o sin síndrome nefrótico
o insuficiencia renal. Sin embargo, la frecuencia de hallazgos histológicos
anormales es mucho mayor, pues existen casos de lesión histológica en la
inmunofluorescencia y microscopia electrónica, sin evidencia clínica de
nefropatía.6,7,9-13
De las evidencias anteriormente mencionadas este trabajo se
propone caracterizar un grupo de pacientes con NL teniendo en cuenta: el tiempo
de evolución del LES, los grados de NL, las formas clínicas de presentación,
los criterios diagnósticos del LES y sus factores pronósticos.
MÉTODO
Se realizó estudio transversal descriptivo y observacional
con el objetivo de caracterizar la NL en los pacientes ingresados en el
Hospital “Manuel Ascunce Domenech” durante el quinquenio 1995-1999 en la
provincia de Camagüey. El universo estuvo constituido por 25 pacientes en cuyas
historias clínicas estaban reflejados los criterios diagnósticos del LES
establecidos por la Asociación Americana de Reumatología (ARA) 2,9,
así como estudio histológico renal. Los datos recogidos se codificaron manualmente y se procesaron
en una microcomputadora IBM compatible, utilizando el paquete de programa
estadísticos Microstad. Se trabajó con una confiabilidad del 95 %.
Control
semántico
1.
Para la determinación del patrón histológico se utilizó la
clasificación de la NL de la OMS con empleo de microscopia óptica e
inmunofluorescencia. 9
-
Grado I Normal o enfermedad con cambios minímos.
-
Grado II Glomerulonefritis Mesangial
-
Grado III Glomerulonefritis proliferativa focal
-
Grado IV Glomerulonefritis proliferativa difusa
-
Grado V Glomerulonefritis membranosa
-
Grado VI Glomerulonefritis esclerosante
2. Anormalidades urinarias persistentes o asintomáticas: En
este acápite fueron consideradas la presencia de hematuria, cilindrurias o
leucocituria en pacientes sin infección urinaria.
RESULTADOS
En la tabla 1 se relacionan los grados de NL con el tiempo
de evolución del LES. Obsérvese que fue predominante el grado IV con el 56 % de
los pacientes, seguido por el grado II (36 %) y el grado III ( 8 %); es de
destacar que no se presentaron casos en
los grados I, III y IV de NL. En cuanto al tiempo de evolución, el 68 % de los enfermos se
presentaron en los tres primeros años de evolución.
Tabla
1. Tiempo de evolución del LES y grado de nefropatía lúpica
|
Tiempo de Evolución |
Grado II |
Grado IV |
Grado IV |
Total |
||||
|
|
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
|
0 -
1 años |
1 |
4 |
10 |
40 |
1 |
4 |
12 |
48 |
|
2 -
3 años |
2 |
8 |
3 |
12 |
0 |
0 |
5 |
20 |
|
4-5
años |
5 |
20 |
0 |
0 |
1 |
4 |
6 |
24 |
|
>
5 años |
1 |
4 |
1 |
4 |
0 |
0 |
2 |
8 |
|
Total |
9 |
36 |
14 |
56 |
2 |
8 |
25 |
100 |
Fuente: Historias Clínicas *p=
0.0268
Las formas clínicas de presentación fueron, en primer lugar
el síndrome nefrótico con un 48 %, así como las anormalidades urinarias
persistentes asintomáticas con igual porciento: predominó en la primera el
grado IV de NL ( 40 %), mientras que en la segunda el grado II de NL con un 32
%; aunque el síndrome glomerulonefrítico agudo sólo en el 16 % de los casos, la
totalidad de ellos obtenían una glomerulonefritis proliferativa difusa.
Tabla
2. Formas clínicas de presentación de la NL y patrón histológico encontrado en
la biopsia renal
|
GRADOS DE NEFROPATÍA LÚPICA |
|||||||||||
|
Formas clínicas de presentación de la NL |
Grado
II |
Grado
IV |
Grado
V |
Total |
|||||||
|
|
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
|||
|
Síndrome
Nefrótico |
0 |
0 |
10 |
40 |
2 |
8 |
12 |
48 |
|||
|
Anomalías
urinarias |
8 |
32 |
3 |
12 |
1 |
4 |
12 |
48 |
|||
|
Anomalías urinarias persistentes o
asintomáticas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Síndrome Nefrótico Agudo |
0 |
0 |
4 |
16 |
0 |
0 |
4 |
16 |
|||
|
Insuficiencia Renal Aguda |
1 |
4 |
2 |
8 |
0 |
0 |
3 |
12 |
|||
Fuente: Historias Clínicas
Al analizar los criterios diagnósticos del LES, clínicos y
de laboratorio (tabla 3 y 4), se pudo constatar que el desorden renal se
observó en el 100 % de los pacientes, en los que predominó la proteinuria persistente > 0.5 gr/día; seguido por
el desorden inmunológico (96 %), anticuerpos antinucleares (A.A.N) (90 %), la
artritis no erosiva (84 %), desorden hematológico (76 %), la fotosensibilidad
(64 %) y el rash malar (56 %).
El resto de los criterios incidió en menos del 50 % de los
pacientes; el patrón histológico que agrupó a la mayoría de estos casos fue el
grado IV.
Tabla
3. Criterios diagnósticos clínicos del LES y grado de NL
|
Criterios clínicos |
Grado II |
Grado IV |
Grado V |
Total |
|||||
|
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
|
Artritis
no erosiva |
7 |
28 |
13 |
52 |
1 |
4 |
21 |
84 |
|
|
Fotosensibilidad |
4 |
16 |
11 |
44 |
1 |
4 |
16 |
64 |
|
|
Rash
malar ** |
6 |
24 |
6 |
24 |
2 |
8 |
14 |
56 |
|
|
Rash
discoide ** |
4 |
16 |
6 |
24 |
1 |
4 |
11 |
44 |
|
|
Úlceras
orales y/o Nasofaríngeas
|
2 |
8 |
2 |
8 |
0 |
0 |
4 |
16 |
|
|
Desorden
neurológico |
2 |
8 |
1 |
4 |
0 |
0 |
3 |
12 |
|
Fuente:
Historias Clínicas * P= 3,437 E-3 ** P=3,829
E-21
Tabla
4. Criterios diagnósticos de
laboratorio del LES y grado de NL
|
Criterios clínicos |
Grado II |
Grado IV |
Grado V |
Total |
||||
|
|
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
|
Desorden
renal |
9 |
36 |
14 |
56 |
2 |
8 |
25 |
100 |
|
Desorden
inmunológico |
8 |
32 |
14 |
56 |
2 |
8 |
24 |
96 |
|
A.A.N |
8 |
32 |
13 |
52 |
1 |
4 |
22 |
90 |
|
Desorden hematológico |
6 |
24 |
12 |
48 |
1 |
4 |
19 |
76 |
|
Serositis |
3 |
12 |
7 |
28 |
1 |
4 |
11 |
44 |
Fuente: Historias Clínicas
Como se agrupa en la tabla 5 el síndrome nefrótico fue el
principal factor de mal pronóstico (48 %); de estos pacientes el 40 % tenía
grado IV de N; es importante destacar que los dos pacientes con
glomerulonefritis membranosa presentaron síndrome nefrótico e hipertensión
arterial, lo que significó el 100 % en particular.
Tabla
5. Factores de mal pronóstico asociados a la NL
|
Factores de mal pronóstico |
Grado II |
Grado IV |
Grado V |
Total |
||||
|
|
No |
% |
No |
% |
No |
% |
No |
% |
|
Síndrome
Nefrótico * |
0 |
0 |
10 |
40 |
2 |
8 |
12 |
48 |
|
Hipertensión
arterial |
1 |
4 |
2 |
8 |
2 |
8 |
5 |
20 |
|
Creatinina
Elevada |
1 |
4 |
2 |
8 |
0 |
0 |
3 |
12 |
Fuente: Historias Clínicas * p= 0.0268
** P= 9.729E- 04
DISCUSIÓN
Resulta significativo la presencia de NL, aún con una
evolución temprana del LES; muchos autores 6,7,9 aceptan que cerca
del 70 % o más de estos pacientes, tiene manifestaciones renales en el primer
año del diagnóstico que plantean, incluso, que la frecuencia de hallazgos
histológicos anormales es mucho mayor, pues existen casos de lesión histológica
sin evidencia clínica de nefropatía.6,9,14-16
Entre los pacientes con diagnóstico de LES el 70 % presentó
signos clínicos de nefropatía como anormalidades urinarias persistentes o
sintomáticas, con o sin síndrome nefrótico o insuficiencia renal 5,6,16 Vernables 16 reporta
anormalidades urinarias en el 36 %
de los casos, síndrome nefrótico
en el 18,2 % y síndrome nefrítico agudo en el 19 %; cifras similares reportan
otros autores 1-3,6,9,17,18 resultados coincidentes aparecen en este trabajo. En la literatura
revisada los pacientes con NL grado II, generalmente se presentan con
anormalidades urinarias persistentes o asintomáticas, mientras que la NL grado
IV lo hace con un síndrome nefrótico y, en ocasiones, con insuficiencia renal
aguda, aunque en la práctica, la forma de presentación varía en un mismo grado
histológico. 6,9,17,18
No existe una prueba inequívoca para el diagnóstico de LES,
por eso se recurre a los criterios de la ARA revisados en 1982; refiriéndonos a
los clínicos, la mayoría de los autores
como Schur y otros 1-3,9, encuentran en sus
investigaciones que la artritis no erosiva se observa en la mayoría de los
enfermos y llegan hasta un 95 %, así
como la fotosensibilidad que se presenta en más de un 50 %; igual porcentaje se describe para el rash malar.
En cuanto a los criterios diagnósticos de laboratorio, debe
mencionarse que el desorden renal va en incremento a medida que progresa el
LES, y es incluso superior (más del 70 %), en aquellos pacientes con estudio
histológico, al ser su principal expresión, como lo menciona Berden 7, la proteinuria
persistente, que se detecta fundamentalmente en la NL grado IV. La presencia de
desorden inmunológico refleja, por lo general, presencia de nefritis, alcanza
mayor predominio en los grados más severos de NL. 1,6,7,19,20 Los
A.A.N se encuentran elevados en el LES activo y especialmente, en los casos de
NL. 6,19 El grado IVde NL
agrupa los mayores porcentajes de estos criterios. 6,15
Sanz – Guajardo 6
plantea mal pronóstico cuando estos pacientes presentan síndrome nefrótico,
hipertensión arterial y elevación de la creatinina sérica, resultados similares
describen en esta investigación. Otros autores como Shur tienen puntos de vista coincidentes pues para él la
proteinuria leve señala un pronóstico desfavorable, a diferencia de la
proteinuria nefrótica con edema persistente.
ABSTRACT
A descriptive,
cross-sectional study was carried out for characterizing lupic nephropathy
diagnosed at “ Manuel Ascunce Domenench” provincial hospital during
quinquenium1995-1999; the universy was composed of 25 patients; data collected were
manually codified throug a microcumputer using
Microstad statistic program package. The 56 % out of the universe
presented grade IV lupic nephropathy; in 68 % of patients nephropathy occurred
during the firts years of evolution of the lupus erytematosus disseminatus, it
manifested initially by nephropatic syndrome and urinary anormalies persistent
or asymptomatic (48 % for each of them). It was found greater prevalence of
antinuclear antibodies, hematological, inmunological proteinuria. The most frequent
factor of bad prognosis was nephropatic syndrome associated to lupus
nephritis grade IV.
DeCS: LUPUS NEPHRITIS
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