Archivo Médico de Camagüey
2003;7(3) ISSN 1025-0255
Hospital Provincial Docente “Manuel Ascunce Domenech” Camagüey
Dr. José Luis
Reguero Muñoz*.; Dr. Israel González Moya**; Dr. Nelson Camacho Álvarez**; Dr.
Adalio Fragela Pacheco**; Dra. Milena Silva Pupo***
* Especialista de II grado en Cirugía General, Profesor Auxiliar de Cirugía
**
Especialista de I grado en
Cirugía General
***
Especialista de I grado en Angiología
Se presentaron los
resultados de las conversiones a cirugía abierta en 4 000 pacientes operados
mediante colecistectomía laparoscópica en un período de cinco años en el
Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente “Manuel Ascunce Domenech” de
Camagüey. En nuestra serie fueron convertidos a cirugía abierta 18 pacientes
para un 0,004 %, cifra inferior a la reportada en la literatura. El 61,1 % de
los pacientes convertidos fueron del sexo femenino, y el 44,4 % tenían entre 41
y 60 años de edad. Las enfermedades asociadas más frecuentes fueron las
cardiovasculares. Las principales causas de conversión en nuestra serie fueron
las colecistitis agudas, con predominio de los pacientes con 72 horas o más de
evolución, y las fístulas bilioentéricas. No hubo mortalidad.
DeCS: CONVERSIONES;
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
La colecistectomía
laparoscópica ha llegado a ser en la actualidad el tratamiento de elección para
las afecciones vesiculares a través de todo el mundo.
Las ventajas de esta
intervención incluyen una corta estadía, menos molestias postoperatorias,
mejores resultados cosméticos, así como un rápido retorno a las actividades
normales.
No obstante, existen algunos
casos en los cuales la colecistectomía no puede ser completada
laparoscópicamente y se hace necesaria la conversión a cirugía convencional o
abierta. Existen diversos estudios que
reportan diferentes rangos de
conversión debido a múltiples causas. 1,2
Las causas de conversión a colecistectomía abierta pueden
agruparse en aquellas debidas a problemas técnicos como: presencia de
adherencias, fibrosis e inflamación, que ocasionan dificultad para la disección
del triángulo de Calot, y las que se producen por lesiones intraoperatorias,
sobre todo del árbol biliar, así como las del intestino o de estructuras
vasculares durante la colocación de trócares y cánulas. Otras indicaciones descritas son el
sangramiento y la colédocolitiasis. 3
El tema de las conversiones
ha recibido gran atención desde el advenimiento y popularización de la cirugía
de mínimo acceso para el tratamiento de la litiasis vesicular.
Se considera que las
conversiones a colecistectomía abierta representan alternativas aceptables para
completar la operación con seguridad y no deben catalogarse como
complicaciones. 4- 6
En el presente estudio se analizan los pacientes operados de
colecistectomía laparoscópica que requirieron conversión a cirugía abierta en
nuestro Centro.
MÉTODO
Se realizó un estudio
descriptivo de los pacientes programados para
colecistectomía laparoscópica y que fueron convertidos a colecistectomía
abierta en el período comprendido de julio de 1996 a julio de 2001, ambos
incluidos, en el Centro de Cirugía Laparoscópica del Hospital
Clínico-Quirúrgico Docente “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey.
A partir de la encuesta que
se le confeccionó a cada paciente, se analizaron las siguientes variables: edad
según los siguientes grupos de edades: menores o iguales a 20 años, de 21 a 40
años, de 41 a 60 y más de 60 años; sexo, antecedentes patológicos personales,
causas de conversión a cirugía abierta, y en los pacientes con colecistitis
aguda, el tiempo de evolución de los síntomas en el momento de la conversión,
agrupados en menos de 72 horas y 72 horas o más. También se obtuvo la
mortalidad.
Los resultados se expresaron en valores porcentuales, se
expusieron en tablas estadísticas y se compararon con resultados de otros
trabajos.
En el período estudiado fueron operados por
colecistectomía laparoscópica 4 000 casos y se convirtieron a cirugía abierta
18 pacientes, lo que representa un 0,004 % de conversiones.
Con respecto a la distribución por grupos de edades, el 44,4
% de los pacientes (8 casos) se encuentra entre 41 y 60 años, y 7 pacientes, para un 38,9 %, corresponden al
grupo de mayores de 60 años. (tabla 1)
Tabla 1. Distribución según grupos de edades
Grupos de edadesAños |
Pacientes |
% |
|
Menos
de 21 |
1 |
5,6 |
|
De
21 a 40 |
2 |
11,1 |
|
De
41 a 60 |
8 |
44,4 |
|
Más
de 60 |
7 |
38,9 |
|
Total |
18 |
100,0 |
En este estudio 11 pacientes
(61,1%) pertenecen al sexo femenino y siete al masculino (38,9 %).
En relación con los
antecedentes patológicos personales las enfermedades cardiovasculares
estuvieron presentes en nueve pacientes 50,0 %. Le siguen en orden de
frecuencia las enfermedades respiratorias y endocrino-metabólicas, con dos
enfermos (11,1 %) respectivamente. Del total de 18 casos, 11 presentaron antecedentes patológicos y encontramos
pacientes con más de una enfermedad asociada. (tabla 2)
|
Antecedentes |
Pacientes |
% |
|
Cardiovasculares |
9 |
50,0 |
|
Respiratorios |
2 |
11,1 |
|
Endocrino-Metabólicos |
2 |
11,1 |
La colecistitis aguda, con
predominio de los pacientes con 72 horas o más de evolución, y la fístula
bilioentérica fueron las causas más frecuentes de conversión, con cinco
pacientes y 27,8 % cada una. A continuación aparecen el plastrón vesicular, la
litiasis coledociana y el sangramiento transoperatorio, con dos casos y 11,1 %.
Las restantes dos causas fueron dificultad técnica para identificar las
estructuras en una y lesión de la vía
biliar principal en otra. (tabla 3)
No tuvimos mortalidad en los
casos convertidos a cirugía abierta.
Causas
|
Pacientes
|
% |
Colecistitis aguda
Menos de 72 horas 1 72 horas o más 4 |
5 |
27,8 |
|
Fístula
bilioentérica |
5 |
27,8 |
|
Plastrón vesicular |
2 |
11,1 |
|
Litiasis coledociana |
2 |
11,1 |
|
Sangramiento transoperatorio |
2 |
11,1 |
Dificultad
técnica identificar estructuras
|
1 |
5,5 |
|
Lesión de vía biliar
principal |
1 |
5,5 |
|
Total |
18 |
100,0 |
Varios autores revisados
consideran que los pacientes mayores de 60 años, junto a otros factores de
riesgo, tienen mayores posibilidades de conversión que los más jóvenes. 7 En
la presente serie, el 38,9 % tenían más de 60 años, pero el reducido número de
casos nos impide llegar a conclusiones definidas en este aspecto.
El sexo masculino también se
menciona como un factor de riesgo de conversión, sobre todo en pacientes
ancianos y con historia de 10 ó más episodios de cólico biliar. 6,7
Sanabria et al comentan que en su serie de 628 casos operados de colecistectomía
laparoscópica los cirujanos a menudo se sorprendían por la severidad de la
enfermedad encontrada en el momento de la cirugía en pacientes del sexo
masculino. Especulaban que los hombres podían solicitar atención médica o
seguir las indicaciones del facultativo de realizar una intervención quirúrgica
menos frecuentemente que las mujeres, o que podría existir una diferencia en la
severidad de la enfermedad en los hombres. Existe también la posibilidad de que
haya diferencias en los géneros con respecto al umbral de dolor, distribución
de la grasa corporal, protección de la vesícula por el hígado con respecto a la
pared abdominal y otros factores antropométricos que pudieran afectar la
exactitud del examen físico preoperatorio, pero tales factores no aparecen
documentados en la literatura. 7
Si las aparentes
divergencias en el curso clínico de la enfermedad vesicular litiásica entre
hombres y mujeres están biológicamente determinadas o sólo reflejan las
diferencias de comportamiento entre ambos géneros es algo que está por
establecer.
En el presente
estudio el número de casos convertidos en hombres es relativamente elevado, si
tenemos en cuenta el marcado predominio de las pacientes del sexo femenino que
son operadas de cirugía laparoscópica en todas las series, lo cual está en
relación con la mayor frecuencia de litiasis vesicular en las mujeres. 8-11
La presencia de enfermedades asociadas no influyó en la
determinación de pasar a cirugía abierta
en ninguno de los pacientes con conversión.
Para Sanabria, la presencia de adherencias y la anatomía poco clara
ocasionan el mayor número de conversiones.7 Shea reporta en un metanálisis que incluye 78 000 casos, 41
lesiones del árbol biliar y 12 lesiones de intestino como causa de conversión,
un número muy pequeño, si tenemos en cuenta la vasta casuística. Las
conversiones fueron debidas a problemas técnicos en el 55 % de los casos. 3
Otros reportan también predominio
de los factores técnicos con respecto a las lesiones como motivos de
conversión. 5
En esta serie, el 94 % de
las conversiones se debieron a razones técnicas, y sólo tuvimos una lesión de
la vía biliar principal. Este resultado con respecto a la baja ocurrencia de
lesiones es muy inferior a lo reportado, pues se considera que el 15 % de las
conversiones ocurren debido a una lesión. 3 La lesión del colédoco es una complicación severa, cuya frecuencia
disminuye con la experiencia del cirujano. 12 Se reporta una
frecuencia de 0,1 a 0,5 % en la mayoría de los estudios. Para disminuir su
ocurrencia algunos recomiendan el uso sistemático de la colangiografía
transcística intraoperatoria, 13 pero nosotros no la utilizamos de
rutina y esto no afectó nuestro bajo índice de ocurrencia de esta lesión.
La colecistitis, una de las dos razones para conversión más frecuentes
en el presente estudio, aparece también en otras revisiones entre las causas
más importantes. Aunque actualmente la colecistectomía laparoscópica se
considera técnicamente posible en la mayoría de los casos de colecistitis
aguda, algunos autores señalan las 72 horas como el tiempo límite, por encima
de lo cual la tasa de conversiones se incrementa de forma importante, debido a
la induración, hipervascularidad y presencia de abscesos o necrosis. 14
Se plantea que la operación temprana dentro de las 72 horas de evolución,
ofrece beneficios, tanto médicos como económicos. 15
De nuestros cinco pacientes
convertidos a cirugía abierta por colecistitis, cuatro tenían más de 72 horas
de evolución, lo que reafirma este criterio.
Nuestro porciento de
conversiones es marcadamente inferior al reportado en los trabajos revisados.
Los más altos índices los informan et al (10,6 %) y Russell
(5,2 %), así como Bandurski (5,3 %). 2,6,12 En el metanálisis
realizado por Shea, reporta un rango
de 0,04 a 0,05 %. 3
Consideramos que el índice
tan bajo de conversiones en la serie presentada por nosotros se debe, en gran
parte, a que las operaciones son realizadas por un colectivo pequeño de tres
cirujanos con un gran volumen de casos, lo que ha permitido la adquisición de
habilidades en la realización de colecistectomías laparoscópicas. El índice de
complicaciones en cirujanos que han
operado menos de 100 procedimientos laparoscópicos se ha reportado cuatro veces
más que en de cirujanos con más experiencia. Debido a la curva de aprendizaje
asociada con las intervenciones laparoscópicas, la ocurrencia de complicaciones
debe disminuir después de 30 a 50
operaciones. La experiencia quirúrgica en este procedimiento se ha relacionado
con un índice bajo de lesiones y de conversiones. 16
CONCLUSIONES
1.
El índice de conversión en nuestra serie fue menor que en la literatura
revisada,.
2.
Entre los casos convertidos predominó el sexo femenino.
3.
El grupo de 41 a 60 años fue el más frecuente.
4.
Las enfermedades asociadas más frecuentes fueron las cardiovasculares.
5.
Las prirncipales causas de conversión fueron las colecistitis agudas
que se presentaron en los pacientes con 72 o más horas de evolución.
6.
No hubo mortalidad.
ABSTRACT
Resuts of conversions to open surgery
in 4 000 patients operated through laparoscopic cholecystectomy in a period
of five years at “ Manuel Ascunce Domenech” Provincial Hopsital in
Camagüey were presented . In our series 18 patients were converted to open
surgery for 0,004 %, figure lower the reported in literature. The 61,1 % of
patients converted were femenine, and 41,4 % from 41 to 60 years old. The most
frequent associated disease were cardiovascular. The main causes for conversion
in our series were acute cholecystitis prevailing patients with 72 hours or
morre of evolutio, and bilioenteric fistula. There was no mortality.
DeCS: CONVERSIONS, LAPAROSCOPIC
CHOLECYSTECTOMY
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