USO DE LA PLACA NEUROMIORRELAJANTE EN
PACIENTES PORTADORES DE DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR
* Especialista de I Grado en
Prótesis Estomatológica
** Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica.
Profesor Instructor Facultad de
Estomatología
** Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica. Profesor Auxiliar de la Facultad de Estomatología
Se realizó un estudio
longitudinal prospectivo para comprobar la efectividad del uso de la placa
neurorrelajante. El universo de nuestro trabajo estuvo constituido por los
pacientes que acudieron espontáneamente o por remisión a los servicios de las
clínicas estomatológicas Provincial Docente y “La Vigía”, en el período
comprendido entre marzo de 1999 a marzo de 2000 con dolor o diagnóstico de
disfunción de la ATM, de los cuales fueron seleccionados 26 pacientes, a los
que además de llenárseles las historias
clínicas, se procedió a completar el modelo de recolección de la información
que no aportó los datos generales, permitió evaluar la intensidad de alivio del
dolor y la evolución de los síntomas y signos en los primeros 14 días, lo que
demostró la efectividad de la placa neurorrelajante.
DeCS: SÍNDROME DE LA
DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
El sistema estomatológico presenta una gran complejidad para un estadio y evaluación debido a sus múltiples estructuras que lo integran, entre ellos la articulación temporomandibular, musculatura craneal, facial y de cuello, dientes, glándulas, componentes vasculares, hepático y nervios asociados.
Alguna alteración de dichos
elementos podrá conducir a la desorganización de la forma y la función del
sistema que representan en él diversos signos y síntomas que dan lugar a un
trastorno funcional llamado disfunción de la articulación temporomandibular
(ATM). 1,2
Actualmente la mayoría de los
autores comparten el criterio de que la concurrencia de un estado de estrés,
unido a una interferencia oclusal con hipertonismo muscular desencadenan este
trastorno, el cual se ha convertido en un padecimiento común que afecta
generalmente una articulación con síntomas y signos variados de extrema
intensidad en la que pueden estar todos presentes o algunos de manera aislada. 3-6
En el aspecto clínico
prácticamente todos los estudiosos coinciden en que los síntomas más frecuentes
de esta disfunción son: dolor espontáneo o a la palpación de la musculatura
asociada, limitación de los movimientos y chasquidos o crepitación articular,
supeditándose a los demás síntomas antes mencionados, que son considerados
clásicos. 7-10 Estudios
epidemiológicos realizados han valorado la prevalencia de la disfunción
temporomandibular en diversas latitudes del mundo. Al comparar con estudios
realizados en nuestro país y provincia donde se vio afectado más del 50 % de la
población, se observa que ha ido en ascenso su aparición en la vida moderna. 11-14
Las férulas o dispositivos interoclusales también denominados placas
neurorrelajantes, definición que preferimos, pues consideramos que es el
término que más se acerca a su función, es un delgado dispositivo de resina
acrílica que recubre la superficie oclusal del maxilar superior con
levantamiento canino a guía canina y diseño plano al nivel de los molares que
se interponen entre ambas arcadas, lo que, al producirse el cierre, ocurre el
contacto entre la superficie de la placa y los dientes de la arcada
antagonista, está diseñada de forma que nos demuestra un soporte posterior y
una guía anterior estable. 15-17 El uso de estas placas, previamente a los procedimientos de ajuste
oclusal y rehabilitación, es muy recomendada, pues se neutraliza el efecto de
la discrepancia oclusal y se logra una reducción de la hipertonicidad muscular
que trae relajación y confort. 15;18
Puede emplearse por períodos
variables de tiempo, pudiendo recomendarse su uso durante el día o en las horas
de sueño. Objian refiere que el empleo nocturno da casi siempre
excelentes resultados y permite obtener
dentro de los dos meses la
relajación muscular.
Se realizó un estudio longitudinal prospectivo para comprobar la efectividad del uso de la placa neuromiorrelajante. El universo de nuestro trabajo estuvo constituido por los pacientes que acudieron espontáneamente o por remisión a los servicios de las clínicas estomatológicas provincial Docente y La Vigía en el período comprendido entre marzo de 1999 a marzo de 2000.
Con dolor o diagnóstico de
disfunción de la ATM, de los cuales fueron seleccionados 26 pacientes, a los
que además de llevárseles las historias clínicas, se procedió a completar el
modelo de recolección de la información que no aportó los datos generales,
permitió evaluar la intensidad de alivio del dolor y la evolución de los
síntomas y signos.
La investigación se programó
según el siguiente esquema de tratamiento:
|
Consulta |
Conducta a seguir |
Semana de Tto. |
Visita de evolución |
|
1ra |
v Confección de la historia
clínica v Aplicación del modelo de
recolección de la información. v Toma de impresiones |
1ra |
- |
|
2da |
v Confección de la historia
clínica v Aplicación del modelo de
recolección de la información. v Instalación de la placa |
1ra |
_ |
|
3ra |
v Confección de la historia clínica
v Aplicación del modelo de
recolección de la información. v Ajuste de la placa |
2da |
1ra |
A partir de la tercera consulta
se realizó una visita semanal hasta la consulta octava que se efectuó en la
semana décima y correspondió a la sexta visita del paciente.
Se realizó la evaluación clínica
del dolor (variable de respuesta para medir la efectividad del tratamiento)
teniendo en cuenta la escala Verbal Simple 19 validada por expertos
y aplicada en un pilotaje a pacientes portadores de odontalgias, la que consta
de dos categorías.
Intensidad del dolor (valorada
en la primera consulta y última visita de evolución e índice del alivio
(valorado en las visitas de evolución.).
Para tomar impresión de los
maxilares se utilizaron cubetas comerciales totales superiores e inferiores,
perforadas, las cuales se seleccionaron de acuerdo con la extensión, tamaño y forma de los mismos, se realizó la
impresión con hidrocaloide irreversible (alginato), la preparación del material
se rigió con exactitud a lo estipulado por los fabricantes y se cumplieron los
procedimientos y maniobras clínicas establecidas para lograr impresiones
mucostáticas semidinámicas.
Ya obtenidas las impresiones de
ambos maxilares se confeccionó la placa que fue instalada en la segunda
consulta comprobándose que reuniera los requisitos mecánicos y estéticos, se
orientó el uso, cuidado e higiene correctos.
A la tercera consulta, primera
de evolución, se verificó el uso de la placa neuromiorrelajante y se valoró el
alivio del dolor basado en la escala
verbal que describe los signos y síntomas.
Desde la tercera visita de
evolución y hasta la séptima se chequeó la oclusión, y se hicieron los ajustes
de la placa necesarios para cada paciente y se les reiteraron los modos de uso
y cuidados.
Las variables seleccionadas para
la comparación del modelo de recolección de la información fueron:
-
Edad
-
Sexo
-
Ocupación
-
Intensidad
del dolor
-
Alivio
del dolor
-
Síntomas
-
Signos
Los datos se procesaron en una
microcomputadora Pentium, usando los paquetes estadísticos Microstad y Epinfo 6
con un 95 % de compatibilidad. Se realizó estadística descriptiva con
distribución de frecuencia en valores absolutos y porcientos.
La frecuencia de aparición de
las disfunciones temporomandibulares se manifestó con un predominio en los tres
primeros grupos de edades, quedó implícito dentro de ellos la edad promedio
comprendida entre los 15 y 44 años. (tabla 1)
Grupos de
edades
|
Masculino
|
Femenino |
Total |
|||
|
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
|
|
15-24 |
2 |
7,6 |
6 |
22,1 |
8 |
30,8 |
|
25-34 |
3 |
11,5 |
5 |
19,2 |
8 |
30,8 |
|
35-44 |
3 |
11,5 |
3 |
11,5 |
6 |
23,1 |
|
45-54 |
1 |
3,8 |
2 |
7,6 |
3 |
11,5 |
|
55 + |
1 |
3,8 |
0 |
0 |
1 |
3,8 |
|
Total |
10 |
38,2 |
16 |
61,4 |
26 |
100 |
Se observó que el mayor número de pacientes con disfunción se concentró en la categoría de técnicos, con 11 integrantes (42,3 %), seguido por la de estudiantes 6 para un 23,1 %. Se considera que estos resultados se deben a la mayor exposición de estos grupos a factores como el estrés en el trabajo y el estudio. (tabla 2)
|
Ocupación |
No. |
%. |
Estudiante s
|
6 |
23,1 |
|
Amas de casa |
4 |
15,4 |
|
Trabajadores por cuenta propia |
3 |
11,5 |
|
Personal no administrativo |
2 |
7,7 |
|
Técnicos |
11 |
42,3 |
|
Total |
26 |
100 |
Al evaluar el comportamiento de
la intensidad del dolor al inicio y al final del tratamiento observamos que en 10 de las personas
afectadas se manifestó de forma leve, siguiéndole en orden decreciente y con
dolor moderado siete con intenso, en muchos pacientes se advirtió mucho dolor
con poca disfunción y en otros poco, con marcada disfunción (tabla 3).
Intensidad del dolor |
Tratamiento
|
|||
|
|
No. |
% |
No. |
% |
No dolor |
0 |
0 |
26 |
100 |
|
Leve |
10 |
38,4 |
0 |
0 |
|
Moderado |
9 |
34,6 |
0 |
0 |
|
Intenso |
7 |
26,9 |
0 |
0 |
Alivio del dolor |
Visitas de evolución |
|||||||||
|
|
1ra |
2da |
3ra |
4ta |
5ta |
|||||
|
|
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
No. |
% |
No hay alivio |
4
|
15,4
|
2
|
7,6
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Ligero |
8
|
30,8
|
5
|
19,2
|
13,8
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Considerable |
9
|
34,6
|
4
|
15,4
|
5
|
19,2
|
1
|
3,8
|
0
|
0
|
No dolor |
5
|
19,2
|
10
|
38,4
|
5
|
19,2
|
5
|
19,2
|
1
|
3,8
|
|
|
26
|
100
|
21
|
80,6
|
11
|
42,2
|
6
|
23,0
|
1
|
3,8
|
Se observó que
independientemente a las categorías el dolor se eliminó totalmente al final del
tratamiento.
En el examen de la evolución de
los síntomas, detectamos predominio del dolor muscular en un 100 % y en la ATM
en un 88,4 % seguidos de los ruidos articulares referidos por 21 pacientes, así
como dificultad para realizar la apertura bucal en 20 (tabla 5).
|
Síntomas |
Al inicio |
Al final |
||
|
|
No. |
% |
No. |
% |
Dolor muscular |
26 |
100 |
0 |
0 |
|
Dolor en la ATM |
23 |
88,4 |
0 |
0 |
Dificultad a la abertura bucal |
20 |
76,9 |
0 |
0 |
Ruidos articulares |
21 |
80,7 |
2 |
7,6 |
Cansancio mandibular |
19 |
73,0 |
0 |
0 |
Sin síntomas |
0 |
0 |
24 |
92, |
El examen clínico permitió determinar que los
signos que predominaron fueron el dolor
a la palpación muscular y a la ATM con
el 100 % (tabla 6).
Tabla 6.
Evolución de los signos durante el tratamiento
|
Síntomas |
Al inicio |
Al final |
||
|
|
No. |
% |
No. |
% |
Dolor a la palpación muscular |
26 |
100 |
0 |
0 |
|
Hipertonicidad de la musculatura masticatoria |
19 |
73,0 |
0 |
0 |
Dolor a la palpación |
26 |
100º |
0 |
0 |
Ruidos articulares (crepitación). |
21 |
80,7 |
3 |
11,5 |
Cansancio mandibular |
21 |
80,7 |
0 |
0 |
Limitación de la apertura bucal |
21 |
80,7 |
0 |
0 |
El rango etario en el que
apareció con mayor periodicidad este síndrome fue en los jóvenes, 10 lo
que coincide con trabajos que plantean que, a pesar de su estructura
anatómica son fuertes y exhiben buena salud periodontal y dental, inicialmente
con frecuencia su sistema neuromuscular
se afecta y se presenta como
Síndrome Doloroso Miofacial. 3
La generalidad de los autores
afirma que estas enfermedades se manifiestan con mayor frecuencia en el uso del
fenómeno, lo que coincidió con los resultados obtenidos en nuestro estudio al
alcanzar las mujeres en 61,4 %.
Estudios de Carranza y Shwartz encuentran predominio en la mujer en un 83 % de
los afectados.10 Resultados similares obtuvo el Dr Ley Sifontes en su trabajo. 20
Coincidimos con autores que
plantean que es usual notar una respuesta diferente al mismo agente entre
personas del mismo padecimiento, esta variación puede atribuirse a las
discrepancias individuales inherentes en la absorción y el metabolismo, o tal
vez, en la usual tolerancia y adaptación, tanto a los efectos lesivos como al
tratamiento. (10,21,22) Estos resultados son semejantes a los
obtenidos por otros autores que plantean una mejoría estadísticamente
significativa con el uso de férulas a corto plazo (4 a 11 semanas de
tratamiento) para reducir los signos y síntomas del dolor en los músculos
masticatorios. 17
Estudios similares demuestran el
predominio de dolor y sensibilidad en las zonas de los músculos de la
masticación y en las articulaciones temporomandibulares, sonidos durante el
movimiento condilar y limitación de los movimientos mandibulares. 8,10,20 Los
ruidos articulares desaparecieron al final del tratamiento en la mayoría de los
pacientes, razón por la cual los asociamos a una incoordinación de la actividad
muscular. 10 En nuestro estudio sólo
persistieron en dos pacientes.
Los síntomas se eliminaron en la
mayoría de los casos puesto que estas placas permitieron los movimientos
mandibulares excéntricos no restringidos, acelerando de esta forma la
desprogramación neuromuscular e hicieron posible que la mandíbula adoptara una
posición más fisiológica, así como lograron la estabilidad de las fuerzas
oclusales. 15
Coincidimos con otros
autores que plantean que la extrema
sensibilidad de la región preauricular puede relacionarse con la musculatura
asociada al sistema. 1,21,22
Los síntomas dolorosos de la ATM
se asocian a desórdenes funcionales de los músculos masticadores o mioespasmos
que se atribuyen a respuestas a estímulos excesivos, o a la acumulación de
productos finales metabólicos anormales en el tejido muscular. 21,22
Los nidos articulares se diagnosticaron en 21 pacientes para un 80. 7 %, éstos se presentaron con la misma frecuencia que la limitación de la apertura bucal la cual asociamos a espasmos musculares pues al final del tratamiento la mayoría de los pacientes lograron plena libertad de los ejercicios de apertura y cierre, lo que demostró la no-existencia de un verdadero compromiso articular.
Al final del tratamiento observamos la
persistencia de los ruidos articulares en tres pacientes, estos refirieron
episodios anteriores de chasquidos, consideramos que esto se deba, a cambios
degenerativos que modificaron la anatomía del cóndilo y su posición normal con
respecto al disco, lo que tiene una relación directa con la pérdida de dientes
y los desgastes de las superficies
oclusales e incisales que desencadenen cambios osteartríticos
degenerativos en la articulación temporomandibularr. 1, 10,22
1. Los trastornos temporomandibulares predominaron en los grupos de edades de 15 a 44 años, del sexo femenino.
2.
S
e observó una mayor incidencia de las disfunciones temporomandibulares en las
categorías de técnicos y estudiantes.
3.
Se
evidenció la total remisión del dolor al final del tratamiento.
4.
El
mayor número de pacientes tratados con la placa neuromiorelajante se aliviaron
en los primeros 14 días de instalada.
5.
Los
síntomas dolorosos desaparecieron en l
a totalidad de los pacientes.
6.
Los
ruidos articulares persistieron en tres
de los pacientes estudiados
A prospective longitudinal study was
carried out to cheeck the effectiveness of the neuromyorelaxing plate in 26
patients carriers of temporomandibular dysfunction . Pain intensity, signs
and end of treatment were evaluated;
and relieving was weekly evolved in the firts mouth, and semi-monthly on the
second one. A higher incidence of this affection was observed in the age groups
from 15 to 45 years, of femenine sex, as well as in the category of students
and techniques (23,1%) and (42,3 %), respectively. The totality of patients
finished treatment without pain; more than a half (15) eliminated the majority
of symptoms and signs in the first 14 days, which showed the efectiveness of the neurorelaxing plate.
DeCS: TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISFUNCTION SYNDROME
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