Archivo Médico de Camagüey 2003;7(3) ISSN 1025-0255

 

 

Instituto Superior de Ciencias Médicas. Camagüey

 

 

USO DE LA PLACA NEUROMIORRELAJANTE EN PACIENTES PORTADORES DE DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR

 

 

Dra. Janett Casanova Rivero*; Dr. Rafael López Rivero**; Dra. Melania Ramos***

 

 

*                Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica

**             Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica. Profesor Instructor  Facultad de Estomatología

**            Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica. Profesor Auxiliar de la Facultad de Estomatología

 

 

RESUMEN

 

Se realizó un estudio longitudinal prospectivo para comprobar la efectividad del uso de la placa neurorrelajante. El universo de nuestro trabajo estuvo constituido por los pacientes que acudieron espontáneamente o por remisión a los servicios de las clínicas estomatológicas Provincial Docente y “La Vigía”, en el período comprendido entre marzo de 1999 a marzo de 2000 con dolor o diagnóstico de disfunción de la ATM, de los cuales fueron seleccionados 26 pacientes, a los que  además de llenárseles las historias clínicas, se procedió a completar el modelo de recolección de la información que no aportó los datos generales, permitió evaluar la intensidad de alivio del dolor y la evolución de los síntomas y signos en los primeros 14 días, lo que demostró la efectividad de la placa neurorrelajante.

DeCS: SÍNDROME DE LA DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

 

 

INTRODUCCIÓN

 

El sistema estomatológico presenta una gran complejidad para un estadio y evaluación debido a sus múltiples estructuras que lo integran, entre ellos la articulación temporomandibular, musculatura craneal, facial y de cuello, dientes, glándulas, componentes vasculares, hepático y nervios asociados.

Alguna alteración de dichos elementos podrá conducir a la desorganización de la forma y la función del sistema que representan en él diversos signos y síntomas que dan lugar a un trastorno funcional llamado disfunción de la articulación temporomandibular (ATM). 1,2

Actualmente la mayoría de los autores comparten el criterio de que la concurrencia de un estado de estrés, unido a una interferencia oclusal con hipertonismo muscular desencadenan este trastorno, el cual se ha convertido en un padecimiento común que afecta generalmente una articulación con síntomas y signos variados de extrema intensidad en la que pueden estar todos presentes o algunos de manera aislada. 3-6

En el aspecto clínico prácticamente todos los estudiosos coinciden en que los síntomas más frecuentes de esta disfunción son: dolor espontáneo o a la palpación de la musculatura asociada, limitación de los movimientos y chasquidos o crepitación articular, supeditándose a los demás síntomas antes mencionados, que son considerados clásicos. 7-10  Estudios epidemiológicos realizados han valorado la prevalencia de la disfunción temporomandibular en diversas latitudes del mundo. Al comparar con estudios realizados en nuestro país y provincia donde se vio afectado más del 50 % de la población, se observa que ha ido en ascenso su aparición en la vida moderna. 11-14 Las férulas o dispositivos interoclusales también denominados placas neurorrelajantes, definición que preferimos, pues consideramos que es el término que más se acerca a su función, es un delgado dispositivo de resina acrílica que recubre la superficie oclusal del maxilar superior con levantamiento canino a guía canina y diseño plano al nivel de los molares que se interponen entre ambas arcadas, lo que, al producirse el cierre, ocurre el contacto entre la superficie de la placa y los dientes de la arcada antagonista, está diseñada de forma que nos demuestra un soporte posterior y una guía anterior estable. 15-17  El uso de estas placas, previamente a los procedimientos de ajuste oclusal y rehabilitación, es muy recomendada, pues se neutraliza el efecto de la discrepancia oclusal y se logra una reducción de la hipertonicidad muscular que trae relajación  y confort. 15;18

Puede emplearse por períodos variables de tiempo, pudiendo recomendarse su uso durante el día o en las horas de sueño. Objian refiere que el empleo nocturno da casi siempre excelentes resultados y permite obtener  dentro de los dos meses  la relajación muscular.

 

 

 MÉTODO

 

Se realizó un estudio longitudinal prospectivo para comprobar la efectividad del uso de la placa neuromiorrelajante. El universo de nuestro trabajo estuvo constituido por los pacientes que acudieron espontáneamente o por remisión a los servicios de las clínicas estomatológicas provincial Docente y  La Vigía  en el período comprendido entre marzo de 1999 a marzo de 2000.

Con dolor o diagnóstico de disfunción de la ATM, de los cuales fueron seleccionados 26 pacientes, a los que además de llevárseles las historias clínicas, se procedió a completar el modelo de recolección de la información que no aportó los datos generales, permitió evaluar la intensidad de alivio del dolor y la evolución de los síntomas y signos.

 

La investigación se programó según el siguiente esquema de tratamiento:

Consulta

Conducta a seguir

Semana de Tto.

Visita de evolución

1ra

v      Confección de la historia clínica

v      Aplicación del modelo de recolección de la información.

v      Toma de impresiones

1ra

-

2da

v      Confección de la historia clínica

v      Aplicación del modelo de recolección de la información.

v      Instalación de la placa

1ra

_

3ra

v      Confección de la historia clínica

v      Aplicación del modelo de recolección de la información.

v      Ajuste de la placa

2da

1ra

A partir de la tercera consulta se realizó una visita semanal hasta la consulta octava que se efectuó en la semana décima y correspondió a la sexta visita del paciente.

Se realizó la evaluación clínica del dolor (variable de respuesta para medir la efectividad del tratamiento) teniendo en cuenta la escala Verbal Simple 19 validada por expertos y aplicada en un pilotaje a pacientes portadores de odontalgias, la que consta de dos categorías.

Intensidad del dolor (valorada en la primera consulta y última visita de evolución e índice del alivio (valorado en las visitas de evolución.).

Para tomar impresión de los maxilares se utilizaron cubetas comerciales totales superiores e inferiores, perforadas, las cuales se seleccionaron de acuerdo  con la extensión, tamaño y forma de los mismos, se realizó la impresión con hidrocaloide irreversible (alginato), la preparación del material se rigió con exactitud a lo estipulado por los fabricantes y se cumplieron los procedimientos y maniobras clínicas establecidas para lograr impresiones mucostáticas semidinámicas.

Ya obtenidas las impresiones de ambos maxilares se confeccionó la placa que fue instalada en la segunda consulta comprobándose que reuniera los requisitos mecánicos y estéticos, se orientó el uso, cuidado e higiene correctos.

A la tercera consulta, primera de evolución, se verificó el uso de la placa neuromiorrelajante y se valoró el alivio del dolor  basado en la escala verbal que describe los signos y síntomas.

Desde la tercera visita de evolución y hasta la séptima se chequeó la oclusión, y se hicieron los ajustes de la placa necesarios para cada paciente y se les reiteraron los modos de uso y cuidados.

 

Procedimientos estadísticos

Las variables seleccionadas para la comparación del modelo de recolección de la información  fueron:

 

-          Edad

-          Sexo

-          Ocupación

-          Intensidad del dolor

-          Alivio del dolor

-          Síntomas

-          Signos

 

Los datos se procesaron en una microcomputadora Pentium, usando los paquetes estadísticos Microstad y Epinfo 6 con un 95 % de compatibilidad. Se realizó estadística descriptiva con distribución de frecuencia en valores absolutos y porcientos.

 

 

RESULTADOS

 

La frecuencia de aparición de las disfunciones temporomandibulares se manifestó con un predominio en los tres primeros grupos de edades, quedó implícito dentro de ellos la edad promedio comprendida entre los 15 y 44 años. (tabla 1)

 

 

Tabla 1. Comportamiento de la disfunción temporomandibular según edad y sexo

Grupos de

edades

Masculino

Femenino
Total

No.

%

No.

%

No.

%

15-24

2

7,6

6

22,1

8

30,8

25-34

3

11,5

5

19,2

8

30,8

35-44

3

11,5

3

11,5

6

23,1

45-54

1

3,8

2

7,6

3

11,5

55  +

1

3,8

0

0

1

3,8

Total

10

38,2

16

61,4

26

100

 

Se observó que el mayor número de pacientes con disfunción se concentró en la categoría de técnicos, con 11 integrantes (42,3 %), seguido por la de estudiantes 6 para un 23,1 %. Se considera que estos resultados se deben a la mayor exposición de estos grupos a factores como el estrés en el trabajo y el estudio. (tabla 2)

 

Tabla 2. Pacientes portadores de disfunción temporomandibular según ocupación

Ocupación

No.

%.

Estudiante s

6

23,1

Amas de casa

4

15,4

Trabajadores por cuenta propia

3

11,5

Personal no administrativo

2

7,7

Técnicos

11

42,3

Total

26

100

 

Al evaluar el comportamiento de la intensidad del dolor al inicio y al final del tratamiento  observamos que en 10 de las personas afectadas se manifestó de forma leve, siguiéndole en orden decreciente y con dolor moderado siete con intenso, en muchos pacientes se advirtió mucho dolor con poca disfunción y en otros poco, con marcada disfunción (tabla 3).

 

Tabla 3. Evaluación de la intensidad del dolor al inicio y al final del tratamiento

 

Intensidad del dolor

Tratamiento

 

No.

%

No.

%

No dolor

0

0

26

100

Leve 

10

38,4

0

0

Moderado

9

34,6

0

0

Intenso

7

26,9

0

0

 

Al relacionar el alivio del dolor con las visitas de evolución observamos que en la consulta realizada después de instalada la férula (primera visita de evolución) cuatro pacientes para un 15,4 % no sintieron alivio y cinco que constituyeron el 19,2 % no lo manifestaron. En la semana siguiente (segunda visita) de los 21 que presentaban síntomas dolorosos, el 38,4 %, o sea 10  pacientes se aliviaron totalmente, el resto que fueron tratados necesitaron tres sesiones, acudiendo uno a la quinta visita, de las seis programadas, para lograr la remisión (tabla 4).

 

Tabla 4 Evolución de los síntomas al inicio y al final del tratamiento

Alivio del dolor

Visitas de evolución

 

1ra

2da

3ra

4ta

5ta

 

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

No hay alivio

4

15,4

2

7,6

0

0

0

0

0

0

Ligero

8

30,8

5

19,2

13,8

0

0

0

0

0

Considerable

9

34,6

4

15,4

5

19,2

1

3,8

0

0

No dolor

5

19,2

10

38,4

5

19,2

5

19,2

1

3,8

 

26

100

21

80,6

11

42,2

6

23,0

1

3,8

 

Se observó que independientemente a las categorías el dolor se eliminó totalmente al final del tratamiento.

En el examen de la evolución de los síntomas, detectamos predominio del dolor muscular en un 100 % y en la ATM en un 88,4 % seguidos de los ruidos articulares referidos por 21 pacientes, así como dificultad para realizar la apertura bucal en 20 (tabla 5).

 

Tabla 5. Evolución de los síntomas al inicio y al final del tratamiento

Síntomas

Al inicio

Al final

 

No.

%

No.

%

Dolor muscular

26

100

0

0

Dolor en la ATM

23

88,4

0

0

Dificultad a la abertura bucal

20

76,9

0

0

Ruidos articulares

21

80,7

2

7,6

Cansancio mandibular

19

73,0

0

0

Sin síntomas

0

0

24

92,

 

El examen clínico permitió determinar que los signos que predominaron  fueron el dolor a la palpación muscular  y a la ATM con el 100 % (tabla 6).

 

Tabla 6.  Evolución de los signos durante el tratamiento

Síntomas

Al inicio

Al final

 

No.

%

No.

%

Dolor  a la palpación muscular

26

100

0

0

Hipertonicidad de la musculatura masticatoria

19

73,0

0

0

Dolor a la palpación

26

100º

0

0

Ruidos articulares (crepitación).

21

80,7

3

11,5

Cansancio mandibular

21

80,7

0

0

Limitación de la apertura bucal

21

80,7

0

0

 

 

DISCUSIÓN

 

El rango etario en el que apareció con mayor periodicidad este síndrome fue en los jóvenes, 10 lo que coincide con trabajos que plantean que, a pesar de su estructura anatómica son fuertes y exhiben buena salud periodontal y dental, inicialmente con frecuencia su sistema neuromuscular  se afecta y  se presenta como Síndrome Doloroso Miofacial. 3

La generalidad de los autores afirma que estas enfermedades se manifiestan con mayor frecuencia en el uso del fenómeno, lo que coincidió con los resultados obtenidos en nuestro estudio al alcanzar las mujeres en 61,4 %.

Estudios de Carranza y Shwartz encuentran predominio en la mujer en un 83 % de los afectados.10 Resultados similares obtuvo el Dr Ley Sifontes en su trabajo. 20

Coincidimos con autores que plantean que es usual notar una respuesta diferente al mismo agente entre personas del mismo padecimiento, esta variación puede atribuirse a las discrepancias individuales inherentes en la absorción y el metabolismo, o tal vez, en la usual tolerancia y adaptación, tanto a los efectos lesivos como al tratamiento. (10,21,22) Estos resultados son semejantes a los obtenidos por otros autores que plantean una mejoría estadísticamente significativa con el uso de férulas a corto plazo (4 a 11 semanas de tratamiento) para reducir los signos y síntomas del dolor en los músculos masticatorios. 17

Estudios similares demuestran el predominio de dolor y sensibilidad en las zonas de los músculos de la masticación y en las articulaciones temporomandibulares, sonidos durante el movimiento condilar y limitación de los movimientos mandibulares. 8,10,20 Los ruidos articulares desaparecieron al final del tratamiento en la mayoría de los pacientes, razón por la cual los asociamos a una incoordinación de la actividad muscular. 10 En nuestro estudio sólo persistieron  en dos pacientes.

Los síntomas se eliminaron en la mayoría de los casos puesto que estas placas permitieron los movimientos mandibulares excéntricos no restringidos, acelerando de esta forma la desprogramación neuromuscular e hicieron posible que la mandíbula adoptara una posición más fisiológica, así como lograron la estabilidad de las fuerzas oclusales. 15

Coincidimos con otros autores  que plantean que la extrema sensibilidad de la región preauricular puede relacionarse con la musculatura asociada al sistema. 1,21,22

Los síntomas dolorosos de la ATM se asocian a desórdenes funcionales de los músculos masticadores o mioespasmos que se atribuyen a respuestas a estímulos excesivos, o a la acumulación de productos finales metabólicos anormales en el tejido muscular. 21,22

Los nidos articulares se diagnosticaron en 21 pacientes para un 80. 7 %, éstos se presentaron con la misma frecuencia que la limitación de la apertura bucal la cual asociamos a espasmos musculares pues al final del tratamiento la mayoría de los pacientes lograron plena libertad de los ejercicios de apertura y cierre, lo que demostró la no-existencia de un verdadero compromiso articular.

Al final del tratamiento observamos la persistencia de los ruidos articulares en tres pacientes, estos refirieron episodios anteriores de chasquidos, consideramos que esto se deba, a cambios degenerativos que modificaron la anatomía del cóndilo y su posición normal con respecto al disco, lo que tiene una relación directa con la pérdida de dientes y los desgastes de las superficies  oclusales e incisales que desencadenen cambios osteartríticos degenerativos en la articulación temporomandibularr. 1, 10,22

 

 

CONCLUSIONES

 

1.        Los trastornos temporomandibulares predominaron en los grupos de edades de 15 a 44 años, del sexo femenino.

2.        S e observó una mayor incidencia de las disfunciones temporomandibulares en las categorías de técnicos  y estudiantes.

3.        Se evidenció la total remisión del dolor al final del tratamiento.

4.        El mayor número de pacientes tratados con la placa neuromiorelajante se aliviaron en los primeros 14 días de instalada.

5.        Los síntomas dolorosos desaparecieron  en l a totalidad de los pacientes.

6.        Los ruidos articulares persistieron  en tres de los pacientes estudiados

 

 

ABSTRACT

 

A prospective longitudinal study was carried out to cheeck the effectiveness of the neuromyorelaxing plate in 26 patients carriers of temporomandibular dysfunction . Pain intensity, signs and  end of treatment were evaluated; and relieving was weekly evolved in the firts mouth, and semi-monthly on the second one. A higher incidence of this affection was observed in the age groups from 15 to 45 years, of femenine sex, as well as in the category of students and techniques (23,1%) and (42,3 %), respectively. The totality of patients finished treatment without pain; more than a half (15) eliminated the majority of symptoms and signs in the first 14 days, which showed the efectiveness  of the neurorelaxing plate.

DeCS: TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISFUNCTION SYNDROME

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1.       Martínez M, Mambié M. Perforación del disco de la articulación temporomandibular. Acta Odontol Venez 1997;3 (2): 72-6.

2.       Mans A, Díaz G. Sistema estomatognático. Santiago: Sografal; 1988. p.5.

3.       Hernández de Ramos M. Estudio de las alteraciones del plano oclusal. Rev Odontol 1995; 19(1): 15-20.

4.       Zilinsky L. Un concepto integral de oclusión. Rev Cubana Ortod 1995; 10(2): 128-39.

5.       Henry FA. Articulación temporomandibular. En: Kruger GO. Cirugía bucomaxilofacial

 5 ed. México: Editorial Médica Panamericana; 1986. P. 387 –9.

6.       Giraldo Giraldo JE, Arteaga Florez JD, Bermúdez J, Jiménez Vargas ID. Efecto de la tensión emocional sobre la fuerza de la mordida en individuos normales y bruxómanos con sintomatología. CES Odontol 1996; 9 (1): 50-4.

7.       Conti Paulo César Rodríguez. Disfuncao craneomandibular (DCM): parte III aspectos oclusais

8.       García López E, Domínguez Fleites LM, Denis Alfonso VA, Torre A, de la Caracterización de los sonidos de la articulación temporomandibular en pacientes desdentados parciales Rev. Cubana Ortod 1997; 12(2): 84-90.

9.       .Clark GT. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones temporomandibulares dolorosas. Clin Odontol Norteamer 1987; 31 (4):802-31.

10.    Lazlo Schewuartz. Síndrome de dolor y disfunción. En su: Afecciones de la articulación temporomandibular: diagnóstico y tratamiento. Relaciones con la oclusión. 1 ed. Buenos Aires:  Editorial Mundi; 1963. P. 35-46.

11.    Ardizone García I. Patrones electomiográficos de una población controlada con disfunción craneomandibular. Rev. Int Prótesis Estomatológica 2000; 22(1): 21-31.

12.    Cossio Capellán T. Prótesis estomatológica Ciudad de la Habana.; Editorial Pueblo y Educación; 1996 t 2 P. 14,41.

13.    Hachman A, Martins EA, Araujo F B, Nuñes R. Efficacy of the nocturnal bife plate in the control of bruxism or 3 to 5 years old children. Gent Dent 1999; 47(5): 506-10.

14.    Kover O, Kononem M. Signos y síntomas de desórdenes temporo-mandibulares en adolescentes violinistas. Bol Asoc Argent Odontol Niños 1997; 26 (2): 22.

15.    Fried S. Placas neuromiorelajante. Rev Fac Odontol Univ Buenos Aires 1993; 13 (3):52-69.

16.    Clifford T, Finlay  J. Briggs J, Burnet CA. Oclussal splint prescription in the managment of tempormandibular disorders. J Irc Dent Assoc 1995; 41(4): 91-3.

17.    Wrigth E F. Usign soft splints in your dental  practice. Gent Dent 1999;  47(5): 506-10.

18.    Abjean J, Korbendau J M. Búsqueda de la decontracción muscular: goter oclusal. En su : Oclusión: aspectos clínicos e indicadores terapéuticos. Ciudad de la Habana: Editorial Científico – Técnica; 1984- P. 15-8,34-5, 44.

19.    Santelices Cuevas E. C uidados post-operatorios y pacientes quirúrgicos críticos  1ed Chile: Sociedad de cirujanos  de Chile; 1994. P. 336-41

20.    Ley Sifontes L. Estudio del síndrome dolor-disfunción del aparato masticatorio en 10 consultorios del policlínico Ignacio Agramonte Electrónica AMC Camagüey’ 1999(3)1.

21.    Curro F A. Evaluación de las características fisiológicas y clínicas del dolor crónico en contraste con el dolor agudo. Clin Odotonl Norteamer 1999; 39(4): 708.

22.    Kruger,GO. Cirugía bucomaxilofacial. Sed. Ciudad de la Habana. Editorial Científico-Técnica; 1982.P. 385-400.