CARCINOMA
ESOFÁGICO PRIMARIO: CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Dr. Rafael Pila Pérez*, Dr. Rafael Pila Peláez**, Dr.
Boris Suárez Sori***, Dr. Aquiles Rodríguez López****
* Especialista de II grado
en Medicina Interna. Profesor Titular del ISCM. Camagüey.
**
Especialista de II grado en Medicina Interna. Instructor del ISCM de
Camagüey.
*** Especialista de I grado Anatomía
Patológica. Profesor Asistente del ISCM de Camagüey.
****
Especialista de II grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM de
Camagüey.
Se recogieron 28 casos de carcinoma
esofágico primario excluyendo los adenocarcinomas de cardias y fundus gástrico
entre los años 1990 al 2000 en los hospitales “Manuel Ascunce Domenech”,
“Amalia Simoni” y “Madame Curie” de la ciudad de Camagüey, Cuba. El tiempo
medio de evolución desde la aparición de los primeros síntomas hasta el
diagnóstico fue de dos a ocho meses. La mayoría de los pacientes eran hombres;
entre los 55-64 años (67,9 %). Predominó el color de la piel blanca en el 60,7
% de los enfermos. El 75 % ingería bebidas alcohólicas diariamente, mientras
que 22 (78,6 %) procedían de áreas urbanas. El 21,4 % tenían lesiones
precancerosas previas. El 92,8 % de los pacientes presentaban disfagia en el
momento del diagnóstico; otros síntomas importantes fueron pérdida de peso 87,7
%, regurgitación 67,8 % y dolor retroesternal 50 %. La sensibilidad diagnóstica
fue similar para la imagenología y la endoscopia, pero fue del 100 % para la
combinación endoscopia, biopsia, citología.
DeCS: NEOPLASMAS DEL ESÓFAGO/diagnóstico
El cáncer del esófago es uno de los más
frecuentes. En un estudio a nivel internacional se le ha situado en séptimo
lugar en frecuencia de aparición entre todos los cánceres 1 y es el
que presenta peor pronóstico de todo el tubo digestivo2. Su
diagnóstico se hace tardíamente, con lo que la cirugía pocas veces puede hacer
más que una paliación.
Se han descrito variaciones geográficas
importantes en la distribución mundial de esta localización de cáncer, tanto de
frecuencia como de mortalidad. Así, se estima que el 60 % de los cánceres de
esófago ocurridos en el mundo aparecen en China 3. Otras localizaciones
importantes, con alta frecuencia y mortalidad por cáncer de esófago son Irán,
Unión Soviética, Afganistán, Estados Unidos, Puerto Rico, Brasil, el sureste de
África, Francia y Suiza. 4
El cáncer de esófago es un claro ejemplo
que reafirma la creciente responsabilidad que se otorga, en los últimos años a
los factores ambientales y de “estilo de vida” en la patogenia del cáncer. Así
observamos la importancia que se le ha dado al alcohol como factor causal (5),
así como a otros factores de riesgo ambientales (factores alimentarios y
agentes carcinogenéticos del medio laboral) 6 (cuadro).
El objetivo de este trabajo es dar a
conocer las características de este tipo de cáncer en nuestro medio.
Se realizó un estudio restrospectivo de
los pacientes con cáncer de esófago entre los años 1990 y 2000 en los
hospitales “Manuel Ascunce Domenech”, “Amalia Simoni” y “Madame Curie” de la
ciudad de Camagüey.
El diagnóstico se fundamentó en el
estudio histopatológico de la neoplasia, ya fuera por biopsia endoscópica,
estudio de la pieza de resección operatoria o estudios necrópsicos, igualmente
se destaca en el diagnóstico el estudio de esófago–estómago y duodeno (EED) y
la citología.
En esta serie se estudió la edad, el
sexo, el color de la piel, la procedencia, así como los hábitos tóxicos que
pudieran tener relación con esta enfermedad, al igual que los antecedentes de
otras enfermedades que pudieran predisponer al cáncer de esófago.
Hemos señalado la importancia y la
frecuencia de los diferentes tipos histológicos de tumor, su localización, el
momento diagnóstico, clínica y el resultado de los exámenes practicados, tales
como EED, endoscopia y biopsia, por este medio, así como la citología
exfoliativa.
Nuestro universo de estudio lo
constituyeron 28 pacientes. Se rechazaron las infiltraciones esofágicas por
otras neoplasias, como las laríngeas, mediastínicas y sobre todo gástricas;
igualmente no recogemos los tumores gástricos de fundus y cardias.
En cuanto a los sexos, los varones fueron
los más afectados en 21 (75 %) y 7 del femenino (25 %) En relación con el color
de la piel 17 eran de piel blanca (60,7 %), mientras negros, mestizos y
amarillos estaban representados por 11 enfermos (39,3 %).
El grupo de edad con cifras más altas fue
el de 55–64 años con 19 pacientes (67,9
%) y el resto estaba por encima de los 70 (32,1 ). En las historias clínicas se
pudo apreciar que 23 (82,1 ) eran fumadores, mientras que 5 no lo eran (17,9 );
por otro lado 21, fueran hombres o mujeres, ingerían bebidas alcohólicas
diariamente (75 %) no se pudo determinar la cuantía de las mismas por no
recoger este dato nuestras historias clínicas. Siete pacientes no ingerían
bebidas alcohólicas (25 %); 22 enfermos procedían de áreas urbanas (78,6 %) y 6
(21,4 %) de zonas rurales.
En tres casos se encontró el antecedente
de hernia del hiato, esclerodermia en dos y acalasia en uno.
De los 28 enfermos, 20 eran carcinomas
epidermoides (71,4 %), seis indiferenciados (21,4 %) y dos adenocarcinomas (7,2
%). De los epidermoides el 44,3 % eran poco diferenciados, el 30,6 %
medianamente diferenciados y el 25 % bien diferenciados. Según su localización,
cinco se encontraron en el tercio superior, tres en el tercio medio y 18 en el
tercio inferior. No se encontró ninguno asintomático, el inicio de los datos
clínicos procedió al momento del diagnóstico en un período de dos a ocho meses.
Se valoraron todos los síntomas que
presentaron los pacientes recogiéndose en la tabla 2 y siendo los principales:
disfagia (92,8 %), pérdida de peso (87,7 %), regurgitación (67,8 %),
dolor retroesternal (50,0 %), anorexia (42,8 %) y odinofagia (35,7 %)
(tabla 1).
Tabla 1. Síntomas en el momento del diagnóstico
|
Síntomas |
No. de Casos |
% |
|
Disfagia |
26 |
92,8 |
|
Pérdida de
peso |
24 |
87,7 |
|
Regurgitación |
19 |
67,8 |
|
Dolor
retrosternal |
14 |
50,0 |
|
Anorexia |
12 |
42,8 |
|
Odinofagia |
10 |
35,7 |
|
Astenia |
9 |
32,1 |
|
Sialorrea |
8 |
28,6 |
|
Disfonía |
6 |
21,4 |
|
Otros |
6 |
21,4 |
Fuente:
Expedientes clínicos
El primer síntoma en aparecer también fue
la disfagia bien aislada (67,8 %) o asociada a otros síntomas como odinofagia,
regurgitación, dolor retroesternal o disfonía (tabla 2).
|
Síntoma |
Pacientes |
% |
|
Disfagia sola |
14 |
67,8 |
|
Disfagia–Regurgitación |
5 |
17,9 |
|
Disfagia–Odinofagia |
5 |
17,9 |
|
Disfagia–Dolor
retroesternal |
3 |
10,7 |
|
Disfagia–Disfonía |
1 |
3,6 |
|
Dolor
retroesternal solo |
6 |
21,4 |
|
Odinofagia
sola |
5 |
17,9 |
|
Disfonía sola |
2 |
7,2 |
Fuente: Expedientes clínicos.
El EED se realizó a los 28 enfermos, de
ellos 24 eran estenótico vegetantes (85,7 %), tres eran infiltrantes (10,7 %) y
uno (3,6 %) presentó una morfología dudosa de carcinoma gástrico.
La esofagoscopia se realizó a 26
enfermos, macroscópicamente el 60 % correspondía a la forma vegetante, el 28 %
a la úlcero–vegetante, el 10 % era de forma infiltrante y el 2 % ulcerada, esta
técnica resultó de gran valor en el diagnóstico. La biopsia endoscópica se
llevó a cabo en 26 pacientes, siendo positiva en 24 ocasiones y dudosa en dos.
La citología exfoliativa se practicó en 25 ocasiones con cinco negativos que
correspondían a pacientes ya diagnosticados endoscópicamente y cuya negatividad
se relacionó con superficies tumorales muy necróticas o grandes sangramientos.
La endoscopia, los estudios
citohistológicos y el EED demostraron que todos fueron diagnosticados correctamente,
resultando un 100 % de sensibilidad diagnóstica del conjunto de las técnicas
empleadas.
A)
Aumento de
la expectativa de vida, por lo que la población tiene más probabilidades de
padecer enfermedades crónicas degenerativas.
B)
Importancia
de la presencia del factor de riesgo demostradamente relacionado con la causa
de la enfermedad. En este tipo de cáncer se destaca el sinergismo
alcohol–tabaco. 5,6
C)
Desarrollo
de los aspectos diagnósticos del cáncer, con la aparición de pruebas selectivas
de alta especificidad y sensibilidad 7.
Se ha demostrado que los varones son los
más afectados, la proporción varones - hembras es de 3:1 1 como
hemos apreciado en esta serie, lo que se debe al aumento de la edad, ya que se
trata de una afección propia de pacientes entre la 6tª y la 7mª
décadas de la vida 2, como apreciamos en este trabajo.
No existen criterios específicos para
señalar una mayor preponderancia racial, pero se ha señalado una mayor
predisposición en los enfermos provenientes del Asia, y fundamentalmente de
China donde se reporta el mayor número de enfermos 8.
En esta investigación la mayoría de los
enfermos eran de color de piel blanca, lo cual puede estar en relación con las
características étnicas de nuestra provincia, pero llamó la atención que tres
de ellos eran asiáticos.
En nuestro estudio la mayoría de los
enfermos procedían de áreas urbanas, y tenían el mal hábito de fumar y de
ingerir bebidas alcohólicas, lo que ha sido demostrado por otros autores 5,9
El 92,8 % de los pacientes recogidos en
este estudio presentaban disfagia en el momento del diagnóstico, lo que da una
idea de la importancia de este síntoma en la clínica del carcinoma esofágico,
mientras el 67,8 % iniciaron sus molestias con la disfagia, bien de forma
aislada o acompañada de otros síntomas.
Ojala et al 10 en un estudio, también retrospectivo,
encuentram que el 50 % de todas las disfagias corresponden a carcinomas
esofágicos 11, este
planteamiento coincide con lo afirmado por Roussel, 11 por todo esto está plenamente justificada la
afirmación de Pope 12, quien refiere que “ante toda disfagia
en un paciente de más de 40 años debe tenerse en cuenta una neoplasia esofágica
hasta que se demuestre lo contrario”.
Se ha podido demostrar que incluso los
carcinomas esofágicos precoces, descubiertos en su mayor parte en estudios de
“screening”, son sintomáticos en un 38 %, con predominio de la disfagia leve y
el dolor torácico 13. Esto significa que muchos pacientes podrían
ser diagnosticados tempranamente si se tuvieran en cuenta estos síntomas, sobre
todo cuando se trata de enfermos mayores de 50 años con factores predisponentes
como tabaquismo, alcoholismo, hernia del hiato, esclerodermia, acalasia, etc;
como lo indicamos en nuestros pacientes y que es señalado por otros autores. 3-7
El segundo síntoma en importancia fue la
pérdida de peso, que afectaba al 87,7 % de los enfermos, lo que demuestra el
estado avanzado en que se encontraba la enfermedad cuando se diagnosticó y
explica la mala evolución de estos pacientes; otros autores 9,10,12
han reportado este síntoma entre el 50-90 % de los pacientes, dependiendo del
momento en que se haga el diagnóstico 13,14
No podemos valorar la especificidad de
los métodos diagnósticos utilizados, ya que los falsos positivos que han
presentado estas técnicas no han sido reportados. La sensibilidad diagnóstica
fue igual para la radiología y para la endoscopia, pero esto puede ser debido
al estado avanzado de los procesos cuando fueron atendidos los casos. Por el
contrario, cuando el diagnóstico se desea realizar en etapas precoces, esta
similitud se desplaza a favor de la endoscopia, que llega a diagnosticar hasta
el doble de carcinomas precoces que la radiología 7,13. Los estudios
radiológicos con contraste son capaces de llegar al 73 % de positividad en
lesiones precoces, tomando en esta ocasión, como tales, a las lesiones menores
de 5 mm 7,13, mientras la endoscopia encuentra hasta el 93 % para
este tipo de lesiones precoces 14,15. Habría que añadir que la
descripción macroscópica de la endoscopia se asocia generalmente a las tomas de
biopsias y citologías durante la misma 13-15, como se pudo evidenciar
en este trabajo. A pesar de que creemos que el tiempo que ha mediado entre el
inicio de la clínica y el diagnóstico ha sido mucho mayor que el deseable, éste
se encuentra dentro de lo descrito por otros autores. 2,8,10,11
Cuadro
Factores de riesgo del cáncer de esófago
|
Grupos de Factores |
Factores |
|
Genéticos hereditarios |
|
|
Individuales |
Edad, Sexo, Raza, Diferencias urbano rurales, Condiciones socioeconómicas |
|
Ambientales y agentes físicos y químicos |
Alimento, Radiación, Infecciones, Alcohol, Tabaco, Nitrosaminas, Hidrocarburos aromáticos, Tanino |
|
Lesiones precancerosas |
Esofagitis, Síndrome de Paterson–Kelly, Acalasia, Esófago de Barret, Hernia del hiato, Esclerodermia |
|
Actividades profesionales |
|
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Correspondencia:
Dr. Rafael Pila Pérez.
General Gómez. # 452
Camagüey, Cuba.
CP 70100.