Archivo Médico de Camagüey 2003; 7(4) ISSN 1025-0255
Hospital General Docente “Martín
Chang Puga” Nuevitas
COLECISTECTOMÍA
CONVENCIONAL. ¿ES NECESARIO EMPLEAR DRENAJES?
Dr. Armando Quintana Proenza.*; Dr. Manuel Romero García**; Dr. José
Quintana Marrero***; Dr. Enrique Adrian Flores Delgado****
* Especialista de I grado en Cirugía
General.
** Especialista de I
grado en Cirugía General
*** Especialista de II grado en Cirugía
General. Profesor
**** Especialista de I grado
en Cirugía General. .
Se realizó un
estudio descriptivo con el fin de caracterizar y analizar la aparición de complicaciones
en 153 pacientes intervenidos quirúrgicamente por afecciones biliares
litiásicas sin insertarles drenaje en la cavidad peritoneal luego de
practicárseles colecistectomía o bypass biliodigestivo, durante el período 1999-2002 en el
Hospital General Docente “Martín Chang Puga” de Nuevitas. Más de dos tercios de los pacientes
pertenecían al sexo femenino, con predominio del grupo entre 15 y 45 años de
edad. La gran mayoría de las intervenciones correspondieron a colecistectomías
por litiasis vesicular y colecistitis aguda. No se documentaron colecciones
subhepáticas, ni peritonitis biliar. Se observaron complicaciones no
relacionadas con la ausencia de drenaje en el 8.50 % de los pacientes,
principalmente en la cirugía de urgencia. La estadía postoperatoria fue
aceptablemente corta. Se observó que la cirugía sobre las vías biliares puede
efectuarse con buenos resultados y con bajos índices de morbimortalidad sin el
empleo de drenajes abdominales.
DeCS: COLECISTECTOMÍA/
métodos; DRENAJE/ útil
El empleo de drenajes en las
operaciones abdominales puede ser de tipo terapéutico o profiláctico. El
drenaje profiláctico se utiliza cuando se considera que existe la posibilidad
de filtración de un líquido fisiológico cuya evacuación impedirá la aparición
de otros problemas. 1
Con el fin de drenar la cavidad
peritoneal, se han diseñado diversos dispositivos flexibles y rígidos;
abiertos, pasivos y cerrados con succión continua; cada uno con sus ventajas y
limitaciones. 1
Una interesante polémica
persiste entre los cirujanos sobre la real necesidad del uso rutinario de
drenajes abdominales luego de realizar colecistectomías. Autores como Glassman, 2 defienden
fervientemente su uso rutinario para prevenir colecciones hemáticas o biliares
por deslizamiento de la ligadura del
conducto cístico, o provenientes de conductillos de Luschka inadvertidos
durante la operación; otros, sin embargo, afirman que su uso no reporta
ventajas y lo creen innecesario se basan en la capacidad absortiva del
peritoneo, la escasa cantidad de material recogido y los mayores índices de
morbilidad relacionados con su uso. 3-6
El advenimiento de la cirugía de
mínimo acceso video asistida, ha esclarecido que ni la contaminación o
inflamación en la zona quirúrgica, ni el sangrado, son indicaciones
obligatorias de emplear drenajes, se limita su uso a menos del 1% de los casos
operados con esta novedosa técnica.7
Motivados por esta polémica, e
inclinados a no emplear drenajes en las colecistectomías de forma rutinaria, se
realizó un estudio descriptivo con el objetivo de caracterizar a todos los
pacientes intervenidos quirúrgicamente por alguna afección biliar litiásica, a
los que no se les insertó drenaje en la fosa de Morinson luego del proceder
quirúrgico y analizar la aparición de complicaciones relacionadas con el hecho
de no emplear drenajes.
MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo con el universo de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el servicio de Cirugía General del Hospital General Docente “Martín Chang Puga” de Nuevitas durante el período de enero 1999 a diciembre de 2002, en la muestra se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión:
La información se extrajo de los
expedientes clínicos de los pacientes. Los datos se vaciaron en un formulario
que contenía las variables: edad, sexo, tipo de operación, diagnóstico
operatorio, técnica empleada, complicaciones, estadía y egreso; luego se
procesaron mediante el programa Microsoft Excel..
RESULTADOS
Entre enero de 1999 y
diciembre de 2002 se intervinieron quirúrgicamente por afecciones biliares
litiásicas, un total de 153 pacientes, en los que no se empleó ningún tipo de
drenaje abdominal luego del proceder quirúrgico.
En la distribución de pacientes
por sexo y grupos de edades se observó marcado predominio femenino con una
relación de 2.5:1, así como del grupo de pacientes entre 15 y 45 años de edad
(52.94 %). (tabla 1)
Tabla 1. Distribución de pacientes por grupos de edades y sexo
|
Grupos de edades (Años) |
Sexo |
Total |
Porcientos |
|
|
Femenino |
Masculino |
|||
|
15-45 |
62 |
19 |
81 |
52.94 |
|
46-59 |
23 |
12 |
35 |
22.88 |
|
60 y más |
25 |
12 |
37 |
24.18 |
|
Total (%) |
110(71.90
%) |
43(28.10
%) |
153 |
(100.00) |
Fuente:
Formulario
Con respecto al diagnóstico
operatorio y la técnica quirúrgica empleada, se observó que el 64.05 % de las
intervenciones quirúrgicas fueron colecistectomías por litiasis vesicular;
siguiendo en orden de frecuencia las colecistectomías por colecistitis aguda y
otros procederes más complejos con apertura de vías biliares y bypass
biliodigestivos, donde tampoco se emplearon drenajes. (tabla 2)
|
Diagnóstico operatorio |
Técnica
quirúrgica |
Total |
Porcientos |
|
Litiasis vesicular |
Colecistectomía |
98 |
64.05 |
|
Colecistitis aguda |
Colecistectomía |
31 |
20.26 |
|
Íctero obstructivo litiásico |
Colecistectomía + coledocoduodenostomía |
11 |
7.19 |
|
Colecistitis aguda +
litiasis del Colédoco |
Colecistectomía + coledocostomía con sonda en T |
7 |
4.58 |
|
Litiasis vesicular +
litiasis del Colédoco |
Colecistectomía + coledocostomía con sonda en T |
6 |
3.92 |
Fuente:
Formulario
En nuestra serie se observó un
8.50 % de complicaciones, fundamentalmente en la cirugía de urgencia. La
complicación más frecuente fue la infección de la herida quirúrgica en nueve de
los 13 pacientes. (tabla 3)
Tabla 3. Tipo de cirugía y complicaciones
|
Tipo de cirugía |
Operados |
Complicados |
Porcientos |
|
Electiva |
115 |
4 |
3.40 |
|
Urgente |
28 |
9 |
23.98 |
|
Total |
153 |
13 |
8.50 |
Fuente: Formulario
No se reportó ningún caso de
colección subhepática, ni de peritonitis biliar. La mortalidad de la serie fue
nula y la media de estadía postoperatoria fue tres y seis días, con un período
entre dos y nueve días.
DISCUSIÓN
En 1898 Halsted expresó: “Es mejor ningún tipo de drenaje, que el empleo ignorante de este” 1. Hoy se conoce que la capacidad de evacuación del dren de Penrose, uno de los más usados de forma rutinaria en nuestro medio, se ve afectada por la posición, gravedad, diferencia de presiones y capilaridad, por lo que para lograr un drenaje efectivo, se precisa de un orificio de un diámetro que permita colocar por lo menos un dedo a través de todas las capas parietales hasta la cavidad peritoneal 1. Por otra parte, los tubos semirrígidos tienen una actividad similar al dren de Penrose y si no se colocan de forma adecuada, pueden horadar vísceras vecinas y sus agujeros pueden obturarse por superficies peritoneales, epiplón, coágulos, grasa u órganos adyacentes. 1
El predominio femenino en nuestra
serie coincidió con varios estudios. 8-11
En los estudios comparativos y
aleatorios de Wilson, 11 Jayasekera 12 y Van der Linden, 13 donde se midió el fluido
drenado y se efectuó seguimiento ultrasonográfico en tiempo real de las
colecciones subhepáticas después de colecistectomías, se afirma que el uso
rutinario de drenajes, no previene de forma efectiva esta eventualidad, que de
forma general la cantidad de líquido drenada es despreciable, y que los
drenajes abiertos proporcionan un riesgo potencial de complicaciones; aún mayor
que cuando no se drena la cavidad peritoneal. En el presente estudio no hubo
morbilidad relacionada con el hecho de no emplear drenajes.
Estudios similares en Inglaterra
14 y Estados Unidos, 15 reportan índices variables de complicaciones,
tanto intrabdominales, como de la herida quirúrgica, relacionados con el empleo
de drenajes en pacientes colecistectomizados, principalmente con sistemas
abiertos de drenaje. Por otra parte, se han informado casos de peritonitis
biliar postoperatoria y muerte, con un drenaje correctamente colocado en el
espacio subhepático .3
CONCLUSIONES
De acuerdo a estos elementos y
teniendo en cuenta los resultados obtenidos en esta serie, se concluye:
ABSTRACT
A descriptive study was carried
out with the aim of characterizing 153
patients surgically inrtervened for lithiasic
biliary pathologies at “Martín Chan Puga” General Hospital of Nuevitas from January 1999 to December 2002,
to whom a drainage was inserted in the peritoneal cavity after the practice of choleccystectomy and /or
biliodigestive bypass as well as the determination of complications that appeared
related with this practice during 1999-2002. More than two –thirds of patients
belonged to femenine sex, prevailing the group among 15 to 45 years old. The
great majority of interventions corresponded to cholescystectomy for vesicular
lithiasis and acute cholescystitis. Subhepatic collections and
biliaryperitonitis were not documented
. Complications not related with the absence of drainage in the urgent surgery
were observed . Postoperatory staying was acceptably short . It was observed
that surgery of biliary passages may be perfomed with good results an low
morbimortality rates without using
abdominal drainages.
DeCS: CHOLECYSTECTOMY /methods; DRAINAGE/ utilization
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