* Especialista
de I grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Provincial Infantil.
** Especialista
de I grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech. Profesor Instructor. Facultad de
Estomatología.
*** Especialista
de I grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Provincial Manuel Ascunce
Domenech.
**** Especialista de
II grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Provincial Manuel Ascunce Domenech.
Profesor Instructor. Facultad de Estomatología.
RESUMEN
Se
describen en este trabajo algunos aspectos sobre el diagnóstico clínico y
detección precoz del cáncer bucal. El cáncer bucal puede debutar como una
pequeña mancha blanquecina o eritematosa, una úlcera plana, en forma exofítica,
excavada, infiltrante o nodular. Actualmente la vía más efectiva para disminuir
la morbimortalidad del cáncer bucal es el diagnóstico precoz seguido por un
tratamiento adecuado. La citología exfoliatríz, el azul de toluidina y el lugol
son técnicas adjuntas al examen clínico que pueden utilizarse para la detección
precoz de lesiones potencialmente malignas de la cavidad bucal. Se concluye
planteando, que los estomatólogos y médicos en general juegan un papel
importante en el diagnóstico clínico y la detección precoz del cáncer bucal.
DeCS: NEOPLASMAS DE LA BOCA;
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
INTRODUCCIÓN
Uno de
los aspectos más importantes en la investigación del cáncer bucal es su
prevención.1 La prevención implica el reconocimiento y adecuado
tratamiento de las lesiones cancerígenas, la modificación de factores de riesgo
tales como el tabaco y el alcohol y el apoyo total a los programas de la
educación encaminados a la detección masiva de los signos y síntomas del cáncer
bucal en la población.2, 3 Sin embargo, la prevención es difícil a
menudo ya que muchas lesiones cancerosas parecen originarse sin cambios
clínicos precursores 4
Actualmente
la vía más efectiva para disminuir la morbimortalidad del cáncer bucal es el
diagnóstico precoz seguido por un tratamiento adecuado. 5
La
localización del cáncer bucal en una zona de tan fácil exploración justifica el
diagnóstico de un alto porcentaje de tumores en fases precoces de su evolución.
6 En ocasiones se presentan a consulta pacientes con tumores de más
de dos centímetros, por lo que su pronóstico se ensombrece significativamente.
Aún cuando la localización es útil para la detección precoz, el dilema clínico
es la diferenciación de las lesiones cancerosas de una multitud de lesiones mal
definidas, controversiales y pobremente entendidas que también ocurren en la
cavidad bucal. 7
El
propósito de este trabajo es describir algunos aspectos del diagnóstico clínico
y detección precoz del cáncer bucal.
Diagnóstico clínico y detección precoz del cáncer bucal:
La mayoría
de las lesiones bucales son benignas, pero muchas tienen características que la
confunden fácilmente con una lesión maligna. Algunas lesiones son consideradas
cancerígenas porque han sido estadísticamente correlacionadas con subsiguientes
cambios cancerosos. Contrariamente, algunas lesiones malignas vistas en un
estadio temprano pueden ser confundidas con lesiones benignas. 8 El
inicio del carcinoma bucal puede mostrar una lesión innocua y asintomática
hasta que se comienza a ulcerar y muchos pacientes no acuden a consulta hasta
que se presenta un dolor severo y persistente. La queja más frecuente es una
llaga, úlcera o irritación en la boca. 9,10 El cáncer bucal puede
debutar como una pequeña mancha blanquecina o eritematosa, una úlcera plana, en
forma exofítica, excavada, infiltrante o nodular. Usualmente crece lentamente,
pero puede metastatizar a las cadenas ganglionares del cuello tempranamente, lo
cual hace que el tratamiento sea más agresivo con un peor pronóstico. 11 Debido
a la variabilidad de signos y síntomas, el juicio clínico y la experiencia son
importantes para el diagnóstico. 12 En la actualidad el único método
definitivo para el diagnóstico es el examen histológico. 13 Aunque
deseable, obviamente la biopsia inmediata de cada lesión es impracticable y a
menudo no está indicada. Por este motivo algunas técnicas sencillas,
económicas, rápidas de realizar e indoloras para el paciente pueden ser
aplicadas para diferenciar lesiones benignas de cambios malignos precoces .14
La citología exfoliatriz fue introducida por Papanicolaou en 1943
para la detección de enfermedades ginecológicas, y desde entonces se realizaron
esfuerzos encaminados a su adaptación en otros sitios del cuerpo humano como la
cavidad bucal. 15 Este método nos permite estudiar las estructuras
morfológicas de las células vivas desprendidas espontáneamente de las
superficies epiteliales o removidas por métodos artificiales. Presenta una
sensibilidad del 52 al 64 %, pero tiene el inconveniente de los falsos
negativos que genera debido quizás a la toma en lugares donde haya queratina,
exista sepsis, necrosis o sangramiento. 16
El azul
de toluidina es un colorante acidofílico y metacromático que pertenece al grupo
de las tiacidas. Su característica principal es que tiñe selectivamente componentes
ácidos de los tejidos, tales como: sulfatos y radicales, fosfatos incorporados
en el ADN y ARN de las células. 17 Por ello, se utiliza para hacer
tinciones nucleares “in vivo” basado en que las células displásicas y
anaplásicas contienen cuantitativamente mayor cantidad de ácidos nucleicos y,
por tanto retienen la tinción. La sensibilidad de la prueba es alta, lo que nos
da gran seguridad ya que supone que el riesgo de que alguien que tenga cáncer
burle la prueba es bajo. 18 Numerosas investigaciones han abordado
la utilización clínica de esta tinción Warnakulasuriya y Johnson
evaluaran la eficacia del azul de toluidina al 1 % en 102 pacientes
asintomáticos con 145 lesiones. Encontraron 18 carcinomas, todos los cuales
retuvieron la tinción para una sensibilidad del 100 %. 19 No hubo
falsos negativos. Epstein y Scully 20 confirman la utilidad
de esta tinción como un adjunto al examen clínico y Mashberg y Samit 21
proponen el uso de la tinción en enjuagues después de un examen clínico
negativo en pacientes de altos riesgos y como guía para determinar el sitio
donde realizar la biopsia.
PREVENCIÓN
La
prevención primaria del cáncer bucal se centra en la eliminación del tabaco y
el alcohol. La historia clínica debe incluir preguntas como el número de
cigarrillos que fuma al día y cantidad de alcohol consumido. La educación
dental y las enseñanzas deben incluir instrucciones para adoptar una forma de
vida sana.
La
prevención secundaria intenta conseguir un diagnóstico precoz. Las lesiones
pequeñas tienen en general, mayor supervivencia. Debe prestarse una atención
importante a las lesiones cancerígenas. Se recomienda la realización de
pesquisas en grupos de alto riesgo.
La
prevención terciaria consiste en evitar la aparición de un nuevo cáncer después
del tratamiento22
Los
pacientes que han sido tratados por un cáncer bucal, tienen el riesgo de
desarrollar un segundo tumor maligno en el tracto respiratorio y digestivo.
Este riesgo es todavía mayor en pacientes que no han suspendido el tabaco ni el
alcohol. Numerosos estudios han confirmado estos hallazgos. 23- 26
Con
el propósito de detectar carcinomas esofágicos secundarios a lesiones primarias
de cabeza y cuello. Ina y Col, 23 Okumura y Col, 24
Papazian 25y Tincani y Col 26 han utilizado
la tinción con lugol en las endoscopias realizadas. El lugol es una tinción
utilizada por su afinidad por el glucógeno de las células epiteliales, lo que
da como resultado una tinción de color carmelita–marrón. La técnica se basa,
por tanto, en que las células que contengan más glucógenos retendrán la tinción
y aquellas con menor contenido no la retendrán. Las células epiteliales
normales contienen gran cantidad de glucógeno, sin embargo las células carcinomatosas
contienen muy poco glucógeno en las líneas celulares superficiales y profundas y
por tanto, la reacción con el lugol no se producirá o será muy tenue lo cual
nos dará una zona no teñida tras la aplicación de la solución. El lugol posee
una mayor especificidad y una menor sensibilidad. 27
Basado
en las características de ambas tinciones (azul de toluidina y lugol ), se
propone su utilización conjunta en las lesiones potencialmente malignas de la
cavidad bucal para conseguir una mayor eficacia global de estos métodos en el
diagnóstico precoz del cáncer bucal.
CONCLUSIONES
1.
El examen clínico rutinario y
la utilización de medios auxiliares de diagnóstico son las medidas más
efectivas para reducir la
morbimortalidad del cáncer bucal.
2.
La identificación de las
lesiones cancerígenas y su correcto tratamiento puede prevenir la aparición de
un cáncer bucal.
3.
Los estomatólogos y médicos en
general juegan un papel importante en el diagnóstico clínico y la detección
precoz del cáncer bucal.
4.
La utilización conjunta del
lugol y azul de toluidina aumenta la
eficacia global de estos métodos en el diagnóstico precoz del cáncer bucal.
ABSTRACT
Some aspects of the clinical diagnosis and early
detection of oral cancer are described in this work. The oral cancer may
appear as small white spot or erythematous, a flat ulcer, in exophytic
infiltrating on nodular. At present, the most effective via for decreasing the
morbimortality of oral cancer is the early diagnosis followed by an adequate
treatment. The exfoliation cytology, toluidine blue and lugol are the
techniques annexed to the clinical exam
which may be used for the early detection of lesions
potentially malignant of the oral cavity. It is concluded that odontologists
and doctors in general play an important role
in the clinical diagnosis and early detection of the oral cancer.
DeCS: MOUTH NEOPLASMAS; DIAGNOSIS CLINICAL
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Kerdpon
D, Sriplung H. Factors related to delay in diagnosis of oral squamous cell
carcinoma in southern thailand. Oral Oncol 2001; 37 (2): 127-31.
2.
Anonymous.
Preventing and controlling oral and pharyngeal cancer. Recomendations from a
National Strategic Planning Conference. MMWR Recomm Rep 1998; 47(14):1-12.
3.
Pozharitzkaia
MM, Tabolinovskaia TD, Krasnova W. Prevention of cancer of the buccal mucosa.
SO-Stomatologiia (Mosk) 2000;79(6): 41-3.
4.
Epstein
JB, Scully C. Assessing the patient at risk for oral squamous cell carcinoma.
Spec Care Dentist 1997;7(4):120-8.
5.
Marder
MZ. The standard of care for oral diagnosis as it relates to oral cancer.
Compendium 1998; 19 (6): 569-82.
6.
Silverman
S. Problem solving in oral cancer. Alpha Omegan 2001;94(2):29-32.
7.
Mignogna
MD, Lo Muziol, Lo Ruzzo L, Fedole S, Ruoppo E, Bucci E. Clinical guidelines in
early detection of oral squamous cell carcinoma arising in oral lichen planus:
a 5-year experience Oral Oncol 2001;37(3):262-7.
8.
Palat
M. Oral cancer detection: Practicing for life. Spring
1999;1(1):14-7.
9.
Velez Jaramillo LF. Carcinoma
escamocelular de la cavidad oral. Ces Odontología 1996;9(1):72-3.
10. Emani
B. Oral Cavity. In: Pérez Ca. Brady
LW, editors. Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia:
Lippincott Raven Publishers; 1997. p. 981-1002.
11. Harris LB, Sessions RB, Hong WK, Eds. Head and Neck
Cancer: A multidisciplinary approach. Philadelphia: Lippincott-Raven;1998.
12. Mashberg A, Samit A. Early diagnosis of asymptomatic
oral and oropharyngeal squamous cancers. CA Cancer J. Clin 1995; 45(6):328-51.
13. Soukos N, Matthew W, Fabian R. Oral leucoplakia,
Idiopathic. Medicine Journal 2001;2(7):31-9.
14.
Kovessi
G. A new method for differentiating between benign and malignant oral tumors. Fogorv-Sz,
1998;91(4):107-16.
15.
Guerrero del Angel F, Toranzo
Fernández JM, Meléndez Hernández J, Reyes Macías JF. Estudio comparativo entre
biopsia y citología exfoliativa en lesiones malignas de la cavidad oral. Rev.
ADM 1996;53(2):86-9.
16. Amorin
C, Pérez Caffarena M. Lesiones blancas de la mucosa bucal: Métodos auxiliares
de diagnóstico. An Fac. Odontal
(Montev) 1998; 26: 21-6.
17. Martín IC, Kerawala CJ, Reed M. The application of
toluidine blue as a diagnostic adjunct in the detection of epithelial
dysplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol-End 1998;85 (4):444-6.
18. Onofre
MA, Sposto MR, Navarro CM. Reliability
of toluidine blue application in the detection of oral epithelial dysplasia and
in situ and invasive squamous cell carcinomas. Oral Radiol Endod 2001;91
(5):535-40.
19. Warnakulasuriya KA, Johnson NW. Sensitivity and
specificity of Oral Scan (R) toluidine blue month rinse in the detection of
oral cancer and precancer. J Oral Pathol Med 1996;25(3):97-103.
20. Epstein JB, Scully C, Spinelli JJ. Toluidine blue
application in the assessment of oral malignant disease and lesions at risk of
malignancy. J Oral Pathol Med 1992; 21: 160-3.
21. Mashberg A, Samit AM. Early detection, diagnosis and
management of oral and oropharyngeal cancer. Cancer J Clin 1999; 39 (2): 67-8.
22.
Bascones Martínez A, Llánes
Menéndez F. Medicina Bucal. 2ed. Madrid: Avances Médico-dentales;1996. p.76.
23. Ina H, Shibuya H, Ohashi I, Kitagawa M. The frequency
of a concomitant early esophagead cancer in male patients with oral and
oropharyngeal cancer. Screening results using lugol dye endoscopy. Cancer
1994;73(8):2038-41.
24. Okumura T, Aruga H, Inohara H, Matsunaga T, Shiozaki
H, Kohayashi K, et al. Endoscopic examination of the upper gastrointestinal
tract for the presence of second primary cancers in head and neck cancer
patients. Acta Otolaryngol 1993; 501: 103-6.
25.
Papazian
A, Descombes P, Capron JP, Lorriaux A. Incidence of esophageal cancer
synchronous with upper aerodigestive tract cancers (100 cases): value of vital
staining with lugol and toluidine blue. Gastroenterol
Clin Biol 1995;9(1):16-22.
26. Tincani
AJ, Brandalise N, Altemani A, Scanavi RL, Valerio JB, Lage HT et al. Diagnosis of superficial esophageal cancer and
dysplasia using endoscopic screening with a 2% lugol dye solution in patients
with head and neck cancer. Head Neck 2000;22(2):170-4.
27. Dawsey SM, Fleischer DH, Wang GQ, Zhou B, Kidwell JA,
Lu N. Mucosal iodine staining improves endoscopic visualization of squamous
dysplasia of the esophagus in Linxian, China. Cancer 1998; 83 (2): 220-31.
Correspondencia:
Dr.
Carlos Albornoz López del Castillo.
Dpto.
Máxilofacial.
Hospital
Infantil “Ignacio Agramonte Piña”.
Camagüey.
Cuba.