Archivo Médico de Camagüey 2003; 7(5) ISSN 1025-0255
Hospital Pediátrico
Provincial “Eduardo Agramonte Piña”
* Especialista de I grado en Ortopedia y Traumatología
**
Especialista de I grado en Medicina General Integral.
*** Especialista de II grado en
Ortopedia y Traumatología
RESUMEN
Se
realizó una revisión bibliográfica y actualización de la osteocondritis
disecante del astrágalo. El objetivo de este trabajo es profundizar en las
nuevas técnicas diagnósticas y quirúrgicas utilizadas en esta afección. Desde
el punto de vista diagnóstico se hace énfasis en el examen tomográfico,
resonancia magnética nuclear y artroscópico. El tratamiento quirúrgico puede
ser artroscópico o mediante artrotomía y se ofrecen resultados de varios
autores según las técnicas quirúrgicas.
DeCS: OSTEOCONDRITIS DISECANTE, ASTRÁGALO; OSTEOCONDRITIS
INTRODUCCIÓN
El
término osteocondritis disecante fue introducido en la literatura por Röning en el año 1888 como una afección
de la rodilla caracterizada por el desprendimiento de un fragmento de hueso
subcondral y cartílago articular que puede o no convertirse en un cuerpo libre
articular. Posteriormente Kappis
aplicó este término a la articulación del tobillo. 1-3
Aunque
la verdadera causa de esta afección permanece en discusión, la inflamación no
ha demostrado ser un factor significativo, por esta razón algunos autores
prefieren llamarla “ lesión osteocondral”.
La
osteocondritis disecante del astrágalo no es una lesión frecuente, nos
proponemos la realización de este trabajo para profundizar nuestros
conocimientos en el tema.
Existe
una serie de afecciones que se pueden confundir con la osteocondritis
disecante, por ejemplo: la fractura osteocondral, la osteocondrosis y displasia
epifisiaria hereditaria.
Desde el
punto de vista práctico la osteocondritis del astrágalo puede ser de dos tipos,
laterales y mediales. Las laterales son
generalmente de causa traumática por un mecanismo de inversión y dorsiflexión,
se localiza en la región anterolateral del astrágalo, son superficiales, tienen
varios síntomas y los cambios degenerativos son muy frecuentes. En las
osteocondritis mediales la causa es generalmente atraumática y en ocasiones traumáticas por un mecanismo
de inversión, flexión plantar y rotación lateral de la tibia sobre el
astrágalo, se localizan en la región posteromedial, son lesiones profundas en
forma de cúpula, los síntomas son escasos y los cambios osteoartríticos son
poco frecuentes. (tabla 1)
Tabla 1. Diferencias entre osteocondritis medial y
lateral
|
Tipo de osteocondritis |
Mecanismo de Producción |
Localización |
Forma |
Síntomas |
Cambios degenerativos |
|
Laterales |
inversión
y dorsoflexión
|
anterolaterales |
superficiales |
abundantes |
muy
frecuente |
|
Mediales |
inversión, flexión plantar y rotación lateral de la tibia
sobre el astrágalo |
posteromediales |
profundas
cúpulas |
escasos |
poco
frecuente |
Cuadro clínico
Existen dos
formas de presentación clínicas de esta entidad; trauma agudo por inversión del
tobillo y dolor o inestabilidad persistente que no responde al tratamiento
conservador. 1-4
El síntoma
fundamental es el dolor localizado a nivel de la región afectada y acompañado
de episodios de inflamación, además el paciente puede referir bloqueo e
inestabilidad de la articulación del
tobillo. Al examen físico en pacientes con lesiones posteromediales se
encuentra dolor a la palpación, especialmente con el tobillo en dorsiflexión en
el área posterior al maléolo medial. Cuando la afección es anterolateral se
encuentra dolor lateral a la palpación con el tobillo en flexión plantar, la
crepitación se detecta en movimientos activos o pasivos de la articulación,
además puede detectarse hiperlaxitud asociada. 1,4,6
EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS
Radiografía
simple: el examen radiológico simple incluye proyecciones en vista
anteroposterior, lateral y de mortaja. Las lesiones posteromediales son mejor
observadas en posición de flexión plantar, mientras que las anterolaterales en
posición de dorsiflexión del tobillo. Siempre deben ser realizadas radiografías
del tobillo anterolateral para detectar lesiones asintomáticas que pueden
encontrarse de un 10 a un 25 % según plantea Stone. En ocasiones es necesario además realizar radiografías de
estrés para detectar lesiones ligamentosas asociadas. 2,4,6
En el año
1959 Berndt y Harty propusieron una
clasificación radiológica que aún es muy usada en nuestros días y que se divide
en cuatro estadios (figura 1) 1,2,4
Estadio 1: área pequeña de compresión
Estadio 2: fragmento osteocondral ligeramente
desprendido dentro de su propio cráter.
Estadio 3: fragmento completamente separado del hueso subcondral subyacente, pero se mantiene en su lugar, este es el estadio más frecuente.
Estadio 4: el fragmento está completamente desprendido y desplazado y constituye un cuerpo libre articular.
Esta
clasificación desde nuestro punto de vista tiene un alto valor pronóstico y
ayuda a definir conducta terapéutica en combinación con los elementos clínicos
y localización anatómica.
Tomografía
axial computarizada (TAC): es muy útil para determinar profundidad, tamaño,
presencia o no de bordes escleróticos los cuales pueden impedir con su
presencia, la revascularización. 2,9
Existe una
clasificación tomográfica propuesta por Ferkel en el año 1996:
Estadio 1:
lesión quística dentro de la cúpula del astrágalo, la raíz está intacta en
todas las vistas.
Estadio
IIA: lesión quística con comunicación a la superficie articular.
Estadio
IIB: lesión abierta a la superficie articular con fragmentos no desplazados.
Estadio
III: lesión no desplazada con imagen ecolúcida en su interior.
Estadio IV:
fragmento desplazado.
La resonancia
magnética nuclear (RMN) también ha sido utilizada en el diagnóstico de
esta afección, esta técnica permite
obtener múltiples imágenes sin el efecto de la radiación, pero no define la
corteza ósea con tanta calidad como lo hace la TAC. Existe una clasificación de
las osteocondritis según RMN propuesta por Anderson
y colaboradores en el año 1989 que consiste en: 8-9
Estadio 1: compresión del hueso trabecular subcondral. Radiografías normales, Gammagrafia positiva.
Estadio 2:
formación de quiste subcondral.
Estadio 2:
separación incompleta del fragmento.
Estadio 3: fragmento desprendido dentro de su cráter, pero sin desplazamiento con presencia de líquido sinovial alrededor del fragmento.
Estadio 4:
fragmento desplazado.
En
ocasiones indicamos la gammagrafía ósea a través de la cual se puede observar
el grado de actividad osteoblástica que esté en estrecha relación con el
pronóstico de la afección.
TRATAMIENTO
El objetivo
del tratamiento es permitir el relleno del defecto cartilaginoso y evitar de
esta manera los cambios degenerativos precoces. El tratamiento conservador está
indicado en los estadios I, II y III
medial de Berndt y Harty, en
este último está indicada la conducta expectante por sus escasos síntomas y
probabilidad de cambios degenerativos. Esta modalidad de tratamiento consiste
en la aplicación de un enyesado tipo bota con la suspensión del apoyo que puede
durar un período de cuatro a seis meses, después de lo cual está indicado el tratamiento quirúrgico.
La
intervención quirúrgica está indicada en los pacientes con lesiones del estadio
anterior con persistencia de los síntomas, las lesiones en estadio III
laterales y todas las del estadio IV. Puede intervenirse por vía artroscópica y
por artrotomía. 4,6,10
ARTROSCOPIA
La artroscopia
permite una adecuada visualización de toda la articulación y evita las
complicaciones propias de la artrotomía, además este es un método que puede ser
realizado de forma ambulatoria y la rehabilitación es mucho más rápida.
Generalmente es utilizado un artroscopio de 2,7 mm, ya que los de 4 ó 5 mm son
difíciles de maniobrar y los de 1.9 mm se doblan o rompen con mucha facilidad.
Debe ser aplicado un mecanismo de distracción para la articulación del tobillo,
de modo que permita la instrumentación artroscópica. Los portales más
utilizados son el anterolateral, anteromedial y transmaleolar, a través de los
cuales se puede realizar debridamiento y perforaciones. Pritsch y colaboradores plantean una clasificación artroscópica en
tres grados:
Grado 1: cartílago que se observa intacto, brillante
y firme.
Grado 2: cartílago reblandecido.
Grado 3: cartílago fisurado o fragmentado.
La
importancia de esta clasificación desde nuestro punto de vista es que define el
pronóstico, según algunos autores no se correlaciona con los eventos
radiológicos. Según Schuman la
artroscopia en esta afección de acuerdo a la escala de Ogilvie Harris obtiene resultados excelentes o buenos en un 56 %. 4,11,13-
23
ARTROTOMÍA
Las
lesiones laterales son fácilmente abordadas mediante la vía anterolateral. Sin
embargo, las mediales son anatómicamente difíciles de abordar. Existe una serie
de técnicas quirúrgicas. solo que elección depende de la habilidad del
cirujano.
Técnicas
quirúrgicas
Flick y
Gould: a través de un abordaje dorsal se labra un túnel en el aspecto
medial de la superficie articular de la tibia con un diámetro de 5.6 mm de
ancho por 6.8 mm de profundidad a través del cual se tiene acceso a la región
posteromedial.
Yocum: consiste
en realizar un abordaje medial, labrar unos orificios en el maléolo tibial,
después realizamos la osteotomía y se llega a la zona posteromedial, luego
fijamos el maléolo con un tornillo. Esta técnica tiene una alta incidencia de
seudoartrosis por lo que no es recomendable por la mayoría de los autores.
Thompson y Loomer: se
realiza un abordaje posteromedial con el tobillo en máxima flexión plantar,
luego se da extensión identificamos y separamos el paquete vasculonervioso y el
flexor largo del pulgar hasta atrás. El tibial posterior se separa hacia
delante exponiéndose de esta manera la zona dañada. (figura 2 ) 1,4,5
Existen una serie de técnicas
quirúrgicas que pueden ser utilizadas tanto por vía artroscópica o por
artrotomía:
1-
Perforaciones: Las perforaciones múltiples de la
lesión es frecuentemente recomendada para las lesiones intactas, aunque no
existen evidencias científicas que la misma favorece la cicatrización. Las
lesiones anterolaterales son de más fácil abordaje, mientras que las
posteromediales necesitan osteotomía del maléolo tibial o la abertura de un
orificio a través del mismo en caso de ser utilizada la artroscopia. En
cualquiera de las técnicas utilizadas, el tobillo debe ser inmovilizado
postoperatoriamente por un período de aproximadamente seis semanas.
2-
Debridamiento: el debridamiento a los cuerpos
libres secundarios a lesiones osteocondrales usualmente requiere la extirpación
del fragmento. Los bordes de la lesión deben ser debridados hasta que se
encuentre tejido sano, la base de la lesión sea viable y el hueso subcondral sangre.
Desde el punto de vista postoperatorio se comienzan ejercicios tan temprano
como se pueda. El apoyo del peso corporal se evita hasta al menos seis semanas.
3-
Fijación interna de la lesión osteocondral: el
candidato ideal para la fijación interna es un paciente joven con una lesión
traumática aguda. Mientras más grande sea la lesión y el cartílago articular en
buen estado mayor será el éxito de la fijación interna. Una de las grandes
inquietudes de la fijación interna por una artroscópica o abierta es la necesidad
de volver a reintervenir al paciente para retirar el medio de fijación. Por
esta razón algunos autores no recomiendan esta modalidad de tratamiento. La
fijación con Kinschner es menos segura que la realizada con
tornillos, pero tiene la gran ventaja que pueden ser retirados de forma
sencilla. Aunque se trabaja actualmente en el uso de pines reabsorbibles no se
cuenta con la experiencia necesaria para recomendarlos. Según Kumai
con esta técnica obtuvo 89 % de resultados buenos y 11 % evaluados de regular.
El cuidado postoperatorio de estos pacientes es similar al resto. 1,4,14,24-30
4-
Injerto óseo: aunque este método es muy utilizado en
las lesiones osteocondrales de la rodilla no existen estudios que definan su
uso en el astrágalo. El
candidato más apropiado para este proceder es el paciente joven con una lesión
desplazada que no responda al tratamiento conservador ni a otros procederes
quirúrgicos como perforaciones, pero que mantienen congruente la superficie
articular. Gautier obtuvo resultados
excelentes o buenos en 11 pacientes. El injerto óseo fue extraído de la rodilla
ipsilateral. 1, 15,30-35
Lesión
osteocondral asociada a inestabilidad ligamentaria:
El
tratamiento de la lesión osteocondral asociado a inestabilidad ligamentosa es
controversial. Cuando la lesión osteocondral es mayor de 1 cm y existe daño
ligamentoso por inversión se recomienda el tratamiento quirúrgico de la lesión
osteocondral y el tratamiento conservador de la lesión ligamentosa.
En
pacientes con lesión osteocondral y ligamentosa crónica la decisión quirúrgica
es más difícil. La rehabilitación de los dos procederes es diferente, las
lesiones osteocondrales necesitan movilización temprana, mientras que la
inestabilidad ligamentosa requiere de un período significativo de inmovilización.
Generalmente se acepta la cirugía de la lesión osteocondral y luego de ser
necesario se repara la lesión ligamentosa en un segundo proceder.1,4
ABSTRACT
A biblographical review and updating of the
osteochondritis dissecans of the talus was carried out. The objective was to
deepen in the new diagnostic and surgical techniques used in this pathology.
From the diagnostic point of view, emphasis is made in the tomographic exam,
nuclear magnetic resonance and artroscopy Surgical treatment may be arthroscopic
or through artrotomy, and results of various authors according to the surgical
techniques are given
DeCS: OSTEOCHONDRITIS
DISSECANS; TALUS
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